腹膜透析病人高血压研讨.pptVIP

腹膜透析病人高血压与低血压的处理 北京大学第三医院 肾脏内科 王松 2007-11-5 腹膜透析高血压 界定 收缩压(SBP) ≥ 140 mm Hg，及/或舒张压(DBP) ≥ 90 mm Hg 同时应排除“白大衣高血压” 患病率88.4-91.3% 控制率16-56% 影响因素 容量超负荷 残余肾功能丧失 腹膜高转运 饮食水钠摄入过多 影响因素 使用促红细胞生成素 低血清白蛋白？ 未能定期回透析中心随访 临床表现 无症状 非特异 头痛、头晕 容量超负荷 体重增加 水肿 心衰 治疗 减少水钠摄入 增加水钠清除 合理使用降压药物 合理使用促红细胞生成素 减少水钠的摄入 尚无统一标准，推荐盐摄入量6g/d。 依从性，缺乏精确的评估方法。 增加水钠清除 适当使用高浓度葡萄糖透析液 缩短存腹时间或夜间干腹 常规使用利尿剂 葡聚糖透析液 低钠透析液 增加透析剂量 利尿剂 噻嗪类利尿剂通常无效 大剂量襻利尿剂 仅适用于残余尿量100 ml/d的患者 副作用： 低钾血症 耳毒性 葡聚糖透析液 胶体渗透压 超滤↑ 钠清除↑ 血钠↓ ECW ↓ 低钠透析液 实验阶段 小样本 短期hrs－weeks 钠浓度98-130 mmol/L 低钠透析液 增加透析剂量 递增式透析 传统透析钠清除的变化 递增式透析钠清除的变化 随访前后液体清除的变化 随访前后钠的清除 随访前后水肿情况 随访前后血压的变化 随访前后生物电阻抗的变化 保护残余肾功能 避免肾毒性药物 处理其他导致超滤减少的原因 腹膜炎 透析液渗漏 导管功能异常 糖尿病患者严格血糖控制 调整降压药物 ACEI/ARB CCB β-Blocker α-Blocker Diuretics A new antihypertensive strategy expected to improve the outcome was tested on the assumption that treatment with either angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) or angiotensin receptor blocker (ARB) in the evening together with alpha1-blocker at bed time and long-acting Ca channel blocker (CCB) in the morning might ameliorate BP control associated with morning hypertension. In 28 patients subjected to the intensive therapy, the control category of systolic BP was changed from 11 to 37% in well-controlled cases, from 42 to 30% in poorly-controlled cases, from 39 to 26% in masked hypertension cases. 促红素 维持Hb达标的最低有效剂量 寻找贫血的其他原因并纠正 预后 与病因是否得到及时纠正有关 长期高血压 左室肥厚 心衰 脑血管病 加速残余肾功能丧失 腹膜透析低血压 界定 非同日3次测量血压，收缩压(SBP) ≤90 mm Hg,及/或舒张压(DBP) ≤ 60 mm Hg 德国医学界认为SBP ≤ 100 mmHg，DBP ≤ 60 mmHg就是低血压 人群血压10%百分位数做为界值，SBP≤ 98 mmHg并且DBP≤ 60mmHg 发生率 在不同种族、不同年龄和性别人群中的患病率不同 普通人群：欧美等国报道多1.5% ~ 3.5%，我国2.70% ~ 7·36%，男性明显低于女性 腹膜透析人群： 10%~25% 病因 低血容量 充血性心衰 降压药物 植物神经功能异常 不明原因 原因不明的低血压可能的机制 植物神经交感系统兴奋性减弱,而相对呈现副交感神经系统兴奋性增高 血和β1受体的数量增加或敏感性的增强使血管张力降低有关 遗传因素 氧化氮合酶(eNOS)基因过度表达 2号染色体上D2s112~117之间可能存在血压调控的重要基因 合并症 恶性肿瘤 肾上腺皮质功能减退 临床表现 非特异症状 疲乏 虚弱 头晕 不舒适 畏寒 活动耐力下降 视物模糊 临床表现 重要脏器灌注不足 心脑血管疾病 缺血性心脏病 脑梗 神经精神疾患 忧郁症 痴呆 残余肾功能丧失 治疗 对于容量不足引起的低血压 正确估计“干体重” 避免不适当地选用高糖、高渗透析液