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                平成年度指定介型医施指定介予防短期入所介地指事前提出作成日平成年月日象施等施等名入者氏名郡山市保健福祉部保健福祉建物状施平面既存添付施作成既存料合建物状作成代既存料提出建物全体耐火造易耐火造合介型施指定受部分来型合型合病院所老人性知症疾患病室数床面室数床面室数床面室数床面病室室室室能室室室病室室生活能室室共同生活室室室室室洗面室面会室室便所室室能室室食堂室室室浴室室浴室室室室内法入室状室数床面人当面考人部屋室人部屋室人部屋室人部屋室合室入院患者状前年度作成月前月入施作成既存料合入院患者状作成代既
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                                             平成  年度
指定介護療養型医療施設
指定(介護予防)短期入所療養介護
実地指導事前提出調書
(作成日 平成  年  月  日)
	
対象施設等の種別
施設等名
記入者職?氏名
郡山市保健福祉部保健福祉総務課
1 建物設備の状況
※施設平面図(既存のもの)を添付すること。
※施設で作成している既存資料がある場合は,この「建物設備の状況」の作成に代えて,既存資料を提出すること。 
(1) 建物(全体)
耐火構造
㎡
簡易耐火構造
㎡
合計
㎡
(2) 設備(介護療養型施設と
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