瓣膜病外科治疗及相关问题分析.pptVIP

心脏瓣膜病的外科治疗及相关问题 焦作市人民医院心胸外科 主任医师 刘长明 一 心脏瓣膜病的病因 风湿性 退行性变 先天性 创伤性 感染性 缺血性 二 心脏瓣膜病的表现方式 瓣膜狭窄 瓣膜关闭不全 瓣膜狭窄并关闭不全 三 心脏瓣膜病的临床表现 左心功能不全 右心功能不全 全心功能不全 四 瓣膜病的辅助检查 超声心动图 X线检查 其它：心电图，免疫性疾病相关检查等，注意合并相关疾病，年龄大于40岁或有心前区疼痛患者需行冠脉造影检查排除冠心病 五 瓣膜病的外科治疗 手术方式： 1. 球囊扩张 2.瓣膜成型 3.瓣膜置换：生物瓣，机械瓣 六 手术效果 远期效果取决于就诊的早晚及心功能的改善程度，围术期死亡率约2％ 七 瓣膜病的手术适应症 中度以上狭窄有心功能不全症状 左房血栓 内科正规治疗心脏中度以上增大 狭窄伴关闭不全（中度以上） 心房纤颤 八 瓣膜的选择 机械瓣：年轻患者，有房颤，左房血栓需终生抗凝治疗的患者 生物瓣： 1.不适宜抗凝或对抗凝治疗有禁忌 2.无条件进行抗凝监测的患者 3.年龄大于65岁或合并其它疾患，二次瓣膜置换可能性小 4.希望怀孕的育龄期妇女（需要再次换瓣，10年约30％） 九 二尖瓣疾病的外科治疗 (一）病因 风湿性占绝大多数，风湿热5－15岁发病，10－20年后出现典型的瓣膜病症状（40％无风湿热病史），一旦出现症状5－10年内症状迅速恶化。二尖瓣损害是在没有认识到的反复发作的心肌炎中进行性加重，目前认为风湿热的复发是可以通过抗生素预防的。 九 二尖瓣疾病的外科治疗 （二）二尖瓣狭窄的病理生理： 二尖瓣瓣口面积正常4-6cm2，≤2cm2 （代偿期）出现左房压力增高 渐出现进行性淤血性肺压力增高（三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全） 右心衰及心房纤颤，左房血栓。 ≤1.5 cm2（失代偿期）有手术适应症，近期已将房颤列为手术适应症 （三）临床表现 1.咳嗽及呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 心源性哮喘 2.咯血 肺泡 血管破裂 急性肺水肿 （四）房颤对心功能的影响 房颤的发生常是患者症状明显加重或首发症状而就诊，提示需外科手术明显改善这些病人的未来。房颤的发生与左心房大小相关，＜40mm ，30％发生房颤; ＞45mm约80％（年龄大于40岁），提示与年龄相关，随年龄而增加。它有三个相关影响因素：1.心排血量减少近20％2.症状恶化且致心室率快会诱发肺水肿3.增加体循环栓塞风险。 房颤的复律有助于改善心功能，发病时间愈长除颤成功率愈低。 （五）内科治疗的地位 二尖瓣病变是一个机械性瓣膜损害，药物治疗只能临时改善临床症状，虽然能使病人持续生存一段时间，但生活质量下降，最终是要进行外科手术治疗的。故要明确判断其手术时机、手术方式、适应症，减少危险性并发症的发生，改善病人预后。 （六）球囊扩张的手术适应症 单纯瓣膜狭窄，瓣膜的活动度良好，不合并关闭不全，瓣膜无钙化及瓣下结构的明显病变，不合并三尖瓣关闭不全及右心功能不全，窦性心律无左房血栓 影响手术方式的病变主要是瓣膜的活度，瓣叶的钙化程度，瓣下结构的受累程度，是否合并瓣膜关闭不全等 十 瓣膜病的术后相关问题 （一）术后抗凝 机械瓣终生抗凝，生物瓣术后抗凝3－6个月 如巨大左房、房颤及有栓塞史长期抗凝 一般抗凝:华法林2.5mg－5mg/日，维持INR在2.0左右（1.8－2.5），凝血酶原时间达正常对照值的1.5－2.5倍，术后48小时开始 十 瓣膜病的术后相关问题 （二）孕期抗凝（三种方案） 1.孕6－12周及产前2周以肝素或低分子肝素代替华法林，其它时间用华法林 2.孕期全程应用肝素或低分子肝素 3.孕期全程应用华法林 结果比较： 1.三组总体胎儿毁损率相似 结果比较 2.肝素不透过胎盘，但易致胎盘子宫交界区出血，且抗凝效果不稳定，半衰期短，应用不便，存在骨质疏松、诱发血小板减少症风险。低分子肝素钙价格更高，栓塞几率会增加3倍以上，加量致出血风险增加。 3.华法林应用方便，效果确切，但能自由通过胎盘，孕前3月（6－12W）可引起鼻发育不良、点彩样骨骺及神经系统发育异常。回顾性分析已证实华法林副作用并发症等与剂量有明显相关性。＜5mg/日，各种并发症明显降低， ＜3.5mg/日，几无相应胎病发生。 结果比较 国人栓塞几率明显低于出血几率，与欧美相反（相差3－4倍）。随着机械瓣的质量的进一步提高，国人控制INR在1.5－2.0需华法林3mg/日，考虑到孕妇体质及病情不同且华法林药效受环境因素、膳食、体质及其它疾病、用药、遗传等