双祥鞋材加工厂成品鞋加工项目环境影响报告表.docVIP

PAGE PAGE 32 福建省建设项目环境影响 报 告 表 （适用于工业型建设项目） 项 目 名 称 成品鞋加工项目 建设单位（盖章） 莆田市城厢区双祥鞋材加工厂 法 人 代 表 丁清牯 （盖章或签字） 联 系 人 丁清牯 联 系 电 话邮 政 编 码 351144 环保部门填写 收到报告表日期 编 号 福 建 省 环 境 保 护 局 制 填 表 说 明 1、本表适用于可能对环境造成轻度影响的工业型建设项目。 2、本表应附以下附件、附图 附图1 项目地理位置图 附图2 项目周边环境示意图 附图3 项目周围环境现状踏勘图 附图4 项目厂区平面布置图 附图5 莆田市城厢区华林经济开发区土地利用规划图 附件1 环境影响评价委托书 附件2 企业营业执照及法人身份证 附件3 租赁合同 附件4 土地证 附件5 检测报告 附表1 建设项目环评审批基础信息表 3、如果本报告表不能说明项目产生的污染对环境造成的影响，应进行专项评价。由环境保护行政主管部门根据建设项目特点和当地环境特征，确定选择下列1-2项进行专项评价。 (1)大气环境影响专项评价 (2)水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） (3)生态环境影响专项评价 (4)噪声环境影响专项评价 (5)固体废物环境影响专