漫谈小儿咳嗽.DOCVIP

漫談小兒咳嗽 台北市立聯合醫院耳鼻喉科 林厚鈞 醫師 　　台灣有句俗諺：「廚師怕午膳，醫師怕治咳」，多少代表著專業人士的無奈；隨著時代的進步，大廚師們已經有冷氣、微波爐各項先進設備，作個幾十桌或上百桌的菜也不致於汗流浹背，但是對於小本經營的餐廳或鄉間路邊「辦桌」，仍是極大的心理與生理負擔。醫界的進步猶是一日千里，然而對於咳嗽的診治，許多醫師仍有同樣的感慨。其實只要有詳細的檢查、分類，並不難解決。尤其是小兒咳嗽，心理因素較少，只要對症處置，皆能迎刃而解。 　　咳嗽本身不是疾病，只是一種生理反射動作，目的在幫我們消除呼吸道中的異物，所以一旦呼吸道中分泌物過多或有外來異物侵入，呼吸道黏膜的感受器會將訊息傳入腦幹，再經由神經傳至肋間肌，橫膈膜來增加胸內壓，同時也傳至喉部肌肉，使聲門閉鎖，等到凝聚了足夠的壓力後，突然打開聲門，讓氣體帶著分泌物或異物衝出體外，達到保護呼吸道的作用。所以合理的咳嗽是維護呼吸道清潔的生理反應，不該予以壓制，只是造成咳嗽的原因，也就是何種刺激或異物，在呼吸道的什麼位置引發的咳嗽反應必須找出來，才能有效的解決問題，使患者不再咳嗽。 　　呼吸道中對咳嗽反射最敏感的地方是喉部，氣管下半部。對於小兒急性咳嗽來說。仍以急性上呼吸道或肺部感染居多，如果是持續性咳嗽或再發性咳嗽，則主要是慢性鼻竇炎之鼻涕倒流、氣喘、重覆感冒，感染後咳嗽受器過度敏感，支氣管炎、支氣管擴張、纖毛不動症候群、吸入異物、肺結核、黴菌感染、腫瘤或血管壓迫氣管以及習慣性咳嗽等原因。 　　所以，如有治不好的咳嗽，必須要到大醫院做進一步的詳細檢查，以免忽略了潛在性的大病，但是一般性的咳嗽，可以藉由一些特性來協助我們做粗淺的判斷，例如： 伴隨症狀: 上呼吸道感染症狀(鼻塞、喉嚨痛).....，急性上呼吸道感染。 鼻涕倒流及黃痰.....鼻竇炎、鼻咽腺樣體炎。 發燒、膿痰、呼吸急迫……肺炎，小支氣管炎或支氣管擴張。 哮喘呼吸聲……氣喘或小支氣管炎。 先有嗆到爾後咳嗽……呼吸道異物。 咳嗽聲音： 如犬吠般咳聲……百日咳、急性會厭炎。 刺耳的咳聲……氣管炎。 如雁鴨叫聲.....心理性咳嗽。 斷音般的咳聲.....披衣菌肺炎。 咳嗽時間: 只有夜晚咳嗽……要考慮鬱血性心臟衰竭。 只在吃東西時咳----氣管食道廔管，橫膈疝氣。 改變姿勢時咳.....肺膿瘍，局部支氣管擴張。 運動、天冷、笑時咳.....氣喘異型咳嗽。 餐後及睡時咳.....胃食道逆流。 睡時不咳，白天規律性咳嗽.....習慣性咳嗽。 痰的特性: 有腐臭味的痰.....肺膿瘍 血痰.....肺結核、喉、氣管、肺癌。 泡沫狀粉紅色痰.....肺水腫 當然以上各種現象僅供參考，必須醫師的詳細檢查才能下診斷，一旦有了正確的診斷，來談治療就簡單多了；如前所述，咳嗽只是症狀，不是疾病，治療主要是針對疾病的本身，例如上呼吸道感染主要是從耳朵、鼻子、咽喉各方面的局部治療與給藥，才是治療原因。 有時候，病人咳了一個多星期都治不好，經耳鼻喉科檢查才發現有外耳炎及耳垢栓塞，取出耳垢並給予外耳道局部治療，咳嗽不葯而癒。當然除了疾病本身的治療外，惱人的咳嗽如能同時解決，對病人心理、生理都有幫助，市售的止咳藥也相當地多，要如何選擇呢？ 其實一般咳嗽多會自動消失，甚至有些醫師開的處方也只是俗稱的”味素藥”，同時安慰病人與醫師自己，不過想要早一點免於咳嗽煩人也是有方法的：先將咳嗽分為含疾咳及乾咳，而前者最需要的處置是化痰，而水是最好的化痰劑，不僅是用喝的，如果增加室內水汽則更佳；小孩子不會咳痰，家長可以協助拍痰，如果是流鼻涕倒流所形成的痰，要鼓勵病童擤出或刺激鼻孔使其打噴嚏排出膿鼻涕。至於市售化痰藥之實際作用皆有限。如果是乾咳，主要是非分泌物的物理或化學刺激影響了咳嗽反射所引起的，藥物治療以截斷此反射為主，最常是使用鴉片類的衍生物來抑制，例如可待因（Codeine），不過這類藥品多少有些成癮性，不宜長期使用，也受到管制；另外也有非成癮性的止咳葯，如Dextromethorphan類，效果較淺。如果病人有氣喘或小支氣管炎，謹慎使用支氣管擴張劑也有助止咳；其它如抗組織胺類、類固醇等葯，除非有相關疾病，否則不應使用。 　 總之，咳嗽可以是很普通的疾病所致，也可以是較嚴重的疾病症狀，並不是咳得久，咳得大聲就代表其嚴重度，對症下藥，止咳得法，適當治療，雖是老生常談，卻是最有效的方式。 一般人普遍對咳嗽的認知，有一些錯誤的觀念，以前以四種疾病來闡明： 百日咳：許多家長在小孩或自己咳了幾星期未癒時，便會懷疑是否得了百日咳，顧名思義可知百日咳