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临床基本技能训练;病历书写知识;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。;病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的;概 述;病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。;概 述;病历的种类;病历书写的基本要求;4、版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 笔书写，出现错字时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录;住院病历的书写内容及要求;入院记录的书写内容及要求;主 诉;主 诉;能反映疾病的起病方式 持续时间为1小时——??性 持续时间为20年——慢性 使用医学术语，不能照搬患者的言词;主 诉;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;现病史;既往史; 个人史，婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录的医师签名