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中医整体护理病历书写规范 针灸科 许艳 (二）主诉及简要病情： l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。 2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。 （三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。  二、住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： （一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。 。 （二）记录方法：只要