重症肺炎讲解课件.ppt

药物 方案 联合？ 评价 抗感染 . * Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Invasive：—— Clinical：------ Fagon JY et al. Annals of Internal Medicine 2000; 132:621-30 . * SCAP的起始治疗 病人情况（ICU） 优选抗菌治疗意见 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA+MRSA β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏时，抗菌谱窄) A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-内酰胺类 万古霉素或利奈唑胺 ATS /IDSA 《社区获得性肺炎治疗指南》-2007 . * ATS IDSA 指南治疗建议 可能致病菌 抗菌药物治疗 MDR 致病菌 -铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌 (ESBL+) -不动杆菌属 或MRSA 军团菌 头孢吡肟 , 头孢他啶 或 亚胺培南, 美罗培南 或 哌拉西林/他唑巴坦 加 环丙沙星或左氧氟沙星 或 氨基糖甙类药物 (阿米卡星, 庆大霉素 或妥布霉素) 加 (怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素 (怀疑军团菌）大环内酯类或FQs 针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 ATS IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 . * 抗微生物治疗不足的类型 Community-acquired infections (n = 442) Nosocomial infections (n = 286) MRSA not treated (n = 14) 三代头孢耐药的G-杆菌 (n = 39) 三代头孢耐药的G-杆菌 (n = 13) GNB对非头孢菌素耐药 (n = 21) 没有治疗的念珠菌(n = 10) MRSA not treated (n = 17) GNB对非头孢菌素耐药 (n = 7) 没有治疗的念珠菌(n = 15) 起始没有抗生素治疗(n = 6) VRE not treated (n = 7) 没有治疗的 VRE(n = 6) 起始没有抗生素治疗(n = 5) 对其他GPB治疗不足 (MSSA，肠球菌) (n = 4) 对其他GPB治疗不足 (MSSA，肠球菌) (n = 3) 混合 (n = 5) 艰难梭菌没有治疗 (n = 2) 混合 (n = 7) Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474 . * 联合与单药治疗的随机试验 美罗培南1.0q8h +环丙0.4q12h 美罗培南1.0q8h only 低危难治性GNB d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 高危难治性GNB 铜绿,不动,MDR-GNB 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 结论: 1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA . * 联合用药可能产生拮抗 克林+大环内酯类(竞争靶位) 碳青霉烯类+ β-内酰胺类(前者为酶诱导剂) ?美罗培南+喹诺酮(共同耐药机制:泵出) . * AMG: toxicity by days of therapy 药物毒性随治疗时间的变化 . * . * . * . * PK/PD 病理生理学 医源性条件 争论-给药方案 难治性及无反应CAP . * . . * * 重症肺炎 Severe Pneumonia . * 重症肺炎的诊断界定 重症肺炎的评分标准 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎的抗菌治疗浅谈 重症肺炎的其他治疗 . * 新近咳嗽、咳痰，原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征 和或 湿性罗音 WBC＞10*10^9/L