异位妊娠保守治疗及高危因素剖析.docVIP

异位妊娠保守治疗及高危因素剖析 　　异位妊娠近年来呈上升趋势，随着医学技术的发展，对本病严重性认识的提高，阴道超声及快速敏感的β-HCG的应用，使异位妊娠的诊断率明显提高。20006～2009年收治异位妊娠患者170例，将其发病的高危因素及保守性治疗作一回顾性分析。 　　资料与方法 　　一般资料：170例异位妊娠患者中，年龄18～40岁，平均30.1岁。高发年龄23～34岁者70%，其中未破裂或流产型46例(27.1%)。给予保守治疗，其中36例有生育要求。 　　诊断依据：所有病例均有停经或异常阴道流血。其中停经史108例(63.53%),阴道出血118例(69.41%)，腹痛78例(45.88%)，腹部及盆腔检查阳性体征、尿或血HCG阳性。保守治疗条件为患者生命体征稳定无腹腔急性内出血，肝功能正常。超声检查宫内未见孕囊，一侧附件区见低回声包块。 　　异位妊娠高危因素：流产史82例(48.21%)，腹腔或盆腔手术史29例(17.05%)，置宫内节育器16例(9.41%)，异位妊娠史16例(9.41%)，子宫腺肌症、外在内膜异位症10例(5.88%)，输卵管结扎4例(2.35%)，输卵管疏通2例(1.18%)，有吸烟史1例(0.59%)，无以上高危因素10例(5.88%)。 　　治疗方法：采用米非司酮联合MTX治疗。米非司酮150mg(6粒)空腹顿服，服后2小时进食，每天1次，连续2天，共用米非司酮300mg。MTX系于米非司酮给药第3天1次行臀部注射50mg，不用甲酰四氢叶酸解毒。隔日或每周2次测血HCG，根据病情行阴超检查。如HCG值下降小于原值的15%，则再次注射MTX，直至＜100IU/L。根据病情，行阴超检查。治疗期间禁烟、酒、辛辣食物，性生活及含叶酸的药物。用药1周复查肝、肾功能及血常规。 　　疗效评定标准：药物治疗组随访血HCG定量至＜100IU/L，无腹部阳性体征，超声提示盆腔内包块未增大，出院后继续检测血HCG至正常，随访时间最长1个月。 　　结 果 　　临床疗效：米非司酮配伍甲氨蝶呤治疗非破裂或流产型异位妊娠46例，成功42例，成功率为91.30%，失败4例改手术治疗。 　　腹痛及阴道出血情况：39例无腹痛，4例轻度腹痛，治疗后消失。失败4例持续反复发作下腹疼痛。22例出血排续15左右停止。5例少量出血20天左右方净。 　　β-HCG下降情况：治疗前β-HCG＜2000IU/L者42例，2000～2500IU/L者2例，＞3000IU/L者2例，用药4～7天β-HCG下降20%左右21例，8例下降10%左右，14例无明显下降，3例不下降反上升且超过300IU/L。 　　超声检查包块大小：盆腔包块直径平均3.7cm(3.1～4.5cm)，其中25例直径＜3.2cm，8例＜3.5cm，6例＜4cm，7例＜4.5cm，失败4例包块直径3.5～4.5cm。 　　失败4例情况：4例年龄23～31岁，停经35～65天，其中4例有盆腔炎治疗史，2例不孕治疗史，强烈要求保守治疗，用药后均有反复发作的腹痛，用药前超声包块直径3.5～4.5cm，用药后渐增大至5～5.5cm，β-HCG值不降反升，故行剖腹探查术，术中见4例为陈旧性宫外孕，盆腔积血块500～800ml，行患例输卵管切除术，病理结果为输卵妊娠部位有不同程度的坏死的滋养细胞。 　　讨 论 　　异位妊娠高危因素分析：异位妊娠高危因素包括盆腔炎症，原有异位妊娠史、宫内节育器、子宫内膜异位症、输卵管手术史等。人流术药流常因手术消毒不严，术后感染，内膜损伤或妊娠组织残留引起宫腔感染。这些因素均致逆行感染，引起输卵管炎甚至盆腔炎，输卵管管腔因其内膜炎症或周围炎症粘连的机械牵拉致通而不畅，导致异位妊娠，本文中有流产史者82例(48.21%)。因此，人工流产后引起的盆腔炎症或输卵管炎症是异位妊娠的首要高危因素。 　　剖宫产后发生异位妊娠的相对危险性增高，可能与剖宫产术时，术后宫腔感染累及输卵管内膜有关。除此以外，盆腹腔其他手术也可提高异位妊娠危险性。本文共有29例(17.05%)有手术史，说明在盆腹腔手术后如抗炎治疗不彻底，可能致盆腹腔慢性炎症，进而累及附件致异位妊娠。置宫内节育器者16例(9.41%)。因此IUD也可能是异位妊娠的高危因素，可能与其避孕机理相关。IUD的异物反应作用引起宫内炎症反应，妨碍孕卵着床，但它不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此一旦受孕，发生异位妊娠的机会就增加。IUD引起的输卵管炎也可能与异位妊娠有关。此外，宫内节育器能引起前列素物质的大量分泌，使输卵管蠕动紊乱甚至逆蠕动，影响受精卵正常运行也可增加异位妊娠的机会。现有学者认为，释放孕激素的IUD可能与异位妊娠的关系更大。它的机制可能是孕激素可以抑制输卵管的蠕动，