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天祝县打柴沟中心卫生院 病历续页 姓名:高明禄 性别：男 年龄：60岁 第17床 住院号:12513 入院记录 姓名: 高明禄 职 业: 农民 性别：男 住 址：打柴沟镇打柴沟村 年龄：70岁 入院时间：201 民族：汉 采史时间：2012-11- 籍贯：甘肃天祝 可靠程度：可靠 主 诉：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。 现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。 既往史：高血压病史一年；既往体健，否认有结核、乙肝等传染病史；否认血液及血制品输入史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，平素生活习惯良好，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 体格检查 T：37.1 0C P：92次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅无畸性，五官端正。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突区无压痛。鼻外观正常，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，鼻通气良好。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉充盈及怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无异常增减，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动无弥散，心音低钝，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩击痛，活动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。 辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.9×109/L .PLT 172×109/L,RBC4.31×1012/L。心电图检查示：窦性心率、心电轴不偏、正常心电图。B型超声波检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X线检查示：右膝关节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。 病历摘要 患者高明禄，男，60岁，系天祝县打柴沟镇打柴沟村农民，主因“右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊。查体：右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。生理反射存在，病理反射未引出。心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常。右膝关节正侧位片示：右膝关节骨性关节炎。 入院诊断：右膝关节骨性关节炎 原发性高血压（1级） 医师签名： 2012-11-08-11：00 首次病程记录 一．病历特点： 1.患者高明禄，男，60岁，主因“右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。 2.患者于入院前5年