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XX中医病历书写规范培训 　　篇一：中医科病历书写规范 　　中医科病历  　　1．一般项目  　　同西医住院病历，另加发病节气。  　　2．主诉  　　描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。  　　3．现病史  　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。  　　4．既往史  　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。  　　5．其他史  　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。  　　6．四诊检查  　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：  　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。  　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。  　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。  　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。  　　7．辨证分析  　　（1）辨清病因、病机、病位。  　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。  　　（3）估计病情的发展、预后。  　　8．体检摘要  　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。  　　9．理化检查  　　第 1 页 共 1 页 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10．初步诊断  　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。  　　11．签名  　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。  　　第 2 页 共 2 页 　　篇二：XX年针灸科中医培训计划 　　XX年针灸科护理人员培训  　　考试（考核）记录  　　姓名：熊媛 　　附表一 　　XX年针灸科护理人员培训计划  　　附表二：  　　XX年针灸科护理质量检查计划表  　　XX年妇产科护理质量检查计划表  　　XX年骨伤科护理质量检查计划表  　　篇三：中医病历书写基本规范培训考试试卷  　　XXXX医院  　　中医病历书写基本规范培训考试试卷  　　姓名 科室 得分  　　一、名词解释（每题3分，共6分）  　　1、抢救记录：  　　2、法定代理人：  　　二、填空题（每格分，共72分）  　　1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、、、。  　　2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、 、等方法掩盖或去除原来的字迹。  　　3、、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。  　　4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。  　　5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和 。  　　6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。  　　7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 、 、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。  　　8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。  　　9、病历书写应当使用 墨水。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用 标注“取消”字样并签名。  　　10、请写出下列记录的书写时限： 　　首次病程录： 　　入院记录：  　　主治医师首次查房记录：  　　阶段小结：  　　有创诊疗操作记录：  　　手术记录：  　　术后首次病程录：  　　抢救记录、抢救医嘱：  　　11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至  　　少 次，时间要具体到；病重患者，至少 天记录一次病程录；病  　　情稳定的患者，至少 天记录一次病程录。  　　12、手术安全核查记录应有、、三方核对、  　　确认并签字。  　　13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含  　　有 、、、 、等内容。