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跨肺压排除胸壁力学异常对PEEP滴定干扰 根据跨肺压滴定的PEEP明显减少塌陷肺泡比例[(116±68)％vs(28±41)％，P0.01] 2009-2010年14例H1N1致ARDS患者 方法： a.测定食道压 b.限制PPLATL小于25cmH2O滴定PEEP 研究能否以吸气末跨肺压作为开始ECMO指证 Intensive Care Med (2012) 38:395–403 跨肺压判断ECMO应用时机 结果显示，对吸气末跨肺压25cmH2O患者，继续予以肺复张、高PEEP通气等手段治疗，氧合能明显改善，与接受ECMO治疗的患者无明显差异。 Intensive Care Med (2012) 38:395–403 测定跨肺压存在的问题 体位对食管压的影响 ARDS肺组织不均一性对食管压的影响 其他因素对食管压的影响。如胸壁破坏、留置胃管等 肺牵张指数（Stress index） 恒定流速、容控条件下气道压力-时间曲线，取吸气支进行曲线回归，得到方程P=a*timeb+c，其中b为牵张指数。 bl时提示吸气过程中仍有塌陷的肺泡复张 bl时提示吸气过程存在肺泡过度膨胀 b=l时提示在吸气过程无肺泡复张与过度膨胀 ARDS保护性通气策略 小潮气量 高PEEP 限制平台压 — LOV研究 4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP 主要终点：全因住院病死率 LOV研究未能改善病死率 JAMA. 2008;299(6):637-645 肺保护性通气策略面临困境 ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同 塌陷肺泡区域大小、分布不同 肺不均一性 肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡 过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张。 呼吸机相关肺损伤 如何落实保护性通气策略， 体现个体化，降低ARDS病死率 小潮气量通气策略降低病死率 N Engl J Med 2000;342:1301-8 小潮气量通气策略降低病死率 N Engl J Med 2000;342:1301-8 小潮气量，所有ARDS患者都适用吗 顺应性下降不明显的，小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率 Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143 顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响 N Engl J Med 2006;354:1775-86 在ARDS人群中，潜在的可复张 通气的肺组织个体差异很大 N Engl J Med 2006;354:1775-86 对于塌陷肺泡多的ARDS患者，及时给予6ml/kg PBV，限制气道平台压在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通气的肺泡发生过度膨胀。 Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007 PEEP 防止呼气末肺泡萎陷 避免肺泡过度膨胀 防止呼吸机相关肺损伤 PEEP对ARDS肺组织的影响 Critical Care 2007, 11:R86 PEEP—higher or lower？ — ALVEOLI研究 小潮气量（6ml/kg PBW）+平台压（30cm H2O）,PEEP对结果无影响 N Engl Med，2004,351:327-36 高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别，但对于亚组ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率 JAMA.2010;303(9):865-873 ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PEEP不能进一步改善ARDS患者预后。 该研究指出，可能是因为上述研究仅关注ARDS呼吸系统力学而忽视了胸壁力学的改变，未实现个体化PEEP设定。 Current Opinion in Critical Care 2010,16:39–44 So，Mechanical ventilation in ARDS， One size does not fit all 制定与实施个体化潮气量 结合气道平台压设置潮气量 Red:hyperinflated (-901— -1000) Blue:normally aerated （-501—-900） Yellow:pooly aerated （-101— -500） Green:nonaerated （+100— -100） Am J Respir Crit Care Med 2007 ，175（2