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2018年医师变更注册申请表2018年医师变更注册申请表
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受理编号:
医师变更执业注册申请审核表
医 师 姓 名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学 历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
原执业内容
变更后执业内容
机构名称
执业范围
其他
变更理由
申请人承诺
承诺:本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形,以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人签字: 年 月 日
拟执业机构
意见
意 见:
负责人:
印章
年 月 日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别: 意 见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:
印章
年 月 日
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
(二)拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
(三)申请人身份证原件和复印件;
(四)《医师资格证书》原件和复印件;
(五)《医师执业证书》原件和复印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片3张;
(七)集中变更时,医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表;
(八)因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者,还需提供相关证明材料。
二、变更“执业范围”
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
(二)拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
(三)申请人身份证原件和复印件;
(四)《医师资格证书》原件和复印件;
(五)《医师执业证书》原件和复印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片2张;
(七)以下材料中的任何一种:
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
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