中医护理文书书写规范XX版.docxVIP

中医护理文书书写规范XX版 　　篇一：中医护理文书书写规范 　　山东省中医护理文书书写格式及基本要求  　　根据山东省中医病历书写基本规范〔XX版〕  　　护理文书书写的意义  　　护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；  　　病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；  　　在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 医疗事故处理条例  　　客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。  　　医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。  　　病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。  　　存放在住院大病历内的护理文书： 　　体温单 　　医嘱单（医护）  　　危重患者护理记录单  　　手术清点记录单  　　护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书：  　　护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年） 体 温 单：项目填写（一）  　　眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。  　　40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”  　　转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。  　　体温单：患者外出的处理（二）  　　外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说 　　明。 　　患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、  　　1／4／4／4、??14／13／13／13.  　　（三体温单：体温测量频次（四）  　　常规体温每日15：00测试一次。  　　新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ），手术3天后体温正常者改常规测试。  　　发热病人体温在≧ ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。  　　体温单：物理降温（五体温骤然上升（≥℃）或突然下降（ ≥℃ ）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”  　　物理降温半小时后加试体温。 　　体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。 　　体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”  　　体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用?上下错开填写  　　血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。  　　总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“﹡”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。  　　（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“○”表