中医皮肤病病历书写模板.docx

中医皮肤病病历书写模板 　　篇一：中医病历书写样本 　　xx中医院  　　XX-06-23,13:29首 次 病 程 记 录  　　病例特点：  　　1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。  　　2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。  　　3. 体检：℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 4. 神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。  　　初步诊断： 中医诊断：中风  　　中经络  　　气虚血瘀  　　西医诊断：1.脑梗死  　　2.糖尿病（2型）  　　3.高血压病（2级）  　　4.冠心病  　　不稳定型心绞痛  　　5.前列腺增生  　　诊断依据：  　　1.中医辨病辨证依据：  　　患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症，属于祖国医学“中风”范畴，证属气虚血瘀。因神 　　志清楚，故为中经络。患者年老多病，气血亏虚，由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，故头晕。气血瘀滞，脉络痹阻，致肢体废不能用，故双下肢活动无力。舌质暗，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。 　　2.西医诊断依据：  　　(1)既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。  　　(2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。  　　(3)辅助检查：  　　XX-06-23 随机血糖：/L。  　　心电图：窦性心律，HR63次/分，ST-T改变。  　　鉴别诊断：  　　1.中医鉴别诊断：  　　（1）口僻 俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。  　　（2）痿证 痿证以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉跳。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。  　　（3）眩晕 眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现,但眩晕可为中风病先兆。  　　2.西医鉴别诊断：  　　（1）脑出血 以突发昏迷，头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐，二便失禁为主要表现，除神经功能缺损症状体征外，颅脑CT及MRI可助诊断。 　　（2）脑部肿瘤 脑部肿瘤病程一般较长，常有慢性头痛，后期可有言语不清，肢体麻木等症状，颅脑CT及MRI可鉴别诊断。 　　诊疗计划：  　　1.脑病科护理常规；  　　2.二级护理；  　　3.糖尿病饮食；  　　4.注意血压、血糖变化；  　　5.抗凝、抗血小板聚集、改善脑循环；  　　6.中药丹参川芎嗪注射液10ml静脉点滴以活血化瘀；  　　7.完善入院检查；  　　8.中药汤剂拟以益气活血之中风Ⅴ号方，现整方如下：  　　丹参30g川芎10g 地龙10g 鸡血藤30g  　　全蝎6g 蜈蚣2条水蛭10g人参10g  　　全当归10g 桃仁10g红花10g赤芍15g  　　水煎400ml，分早、晚2次空腹温服，每日一剂。  　　xxx 　　篇二：中医病历模板 　　中医（中西医）内科病历书写范例  　　姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321  　　年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人  　　出生地：北京民族：汉 国籍：中国  　　家庭住址：××区××街2号 邮政编码：  　　入院时间:1989年3月21日15时30分  　　病史采集时间：1989年3月21日16时  　　病史陈述者：患者本人  　　可靠程度：可靠