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油田基本医疗保险制度下职工个人经济承受能力剖析 　　【摘 要】胜利油田社会保险管理中心自1996年10月成立，依据国办发【1996】16文件精神，借鉴“两江”医改经验建立了统帐结合的医疗保险制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年统筹金出现了超支，为建立适应油田特点的医疗保障体系，更好地保障职工的基本医疗，于2000年12月按照国发【1998】44号、鲁政发【1999】94号文件精神建立完善了多层次的医疗保障体系。 　　【关键词】基本医疗保险制度;个人账户;住院费用;慢性病;经济承受能力;企业补充医疗保险费;经济负担;解决办法 　　 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。城镇职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式，与养老、工伤和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。 　　胜利油田社会保险管理中心自1996年10月成立，依据国办发【1996】16文件精神，借鉴“两江”医改经验建立了统帐结合的医疗保险制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年统筹金出现了超支，为建立适应油田特点的医疗保障体系，更好地保障职工的基本医疗，于2000年12月按照国发【1998】44号、鲁政发【1999】94号文件精神建立完善了多层次的医疗保障体系。 　　 １．当年门诊医疗费超出参保职工个人账户造成的经济负担及解决办法 　　单位和个人均以上年度工资总额为缴费基数，个人缴纳的2%全部记入个人账户，单位缴纳部分，45岁（含45岁）以下的按2%划入个人账户，45岁以上按2.5%划入；退休人员以管理局上年年平均工资为基数，按4.5%划入。个人账户用于支付门诊费用。 　　建立个人账户用于支付门诊费用的目的就是为了抑制职工对门诊医疗服务的过度消费，因此，职工合理的年门诊医疗费用不高。但需要注意的是，部分慢性病病人需长年吃药，且费用较高，他们的病种又没纳入油田规定的11中可报销的慢性病范围内，例如高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、红斑狼疮等病人每年拿药大约在1万元左右，由于他们的个人账户没有积累，他们会因门诊医疗费远高于个人账户当年的积累而出现自负过重的问题。 　　为进一步完善油田多层次的医疗保障体系，保障参保人员的基本医疗，提高医疗保障水平，局社会保险管理中心于2005年下发了胜油保发【2005】7号文，实行参保人员门诊大额医疗费补助办法。油田参保职工，除规定11种慢性病门诊费用以外，在定点医疗机构发生的属医疗保险支出范围的门诊医疗费属门诊大额医疗费补助范围。门诊医疗费首先使用医疗保险个人账户金，个人账户金用完后，先由参保人自负，年度门诊医疗费自负额超过1000元（不含1000元）以上至10000元的部分补助80%，年度末，符合补助范围的参保人员可持相关资料，到所在社会保险事务所办理补助手续。经过7年的运行，大大降低了职工的个人经济负担，得到了广大职工的好评。 　　 2.住院费中自负比例造成的经济负担及解决办法 　　基本医疗保险统筹金支付住院医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为500元、600元、700元，年度内第一次、第二次住院发生的起付标准由个人自负，以后住院时累计起付标准不足1000元的（含前两次发生的住院起付标准费用），应补足差额部分；统筹金支付住院医疗费的年度最高支付限额为4万元。根据年度住院费用支付限额大体可分三种情况加以考虑： 　　（1）年度住院费用在4万元以下，这类人员大约占所有住院参保职工的60%，若一职工住院1次，所住医院为三级甲等医院为例，年度住院费用为39000元，不考虑基本医疗保险规定范围外服务项目和用药，职工个人自负额大约在7000元左右，自负5000元以上，20000元以下部分，油田工会还补助60%，职工实际自负5000+2000×60%=5800元，这部分负担参保职工应该是能承受的。 　　（2）年度住院费用在4万元以上20万元以下，主要是一些重大疾病（恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病、肝肾功能衰竭等）和严重意外伤害而住院的职工，这类人员大约占所有住院参保职工的39%，住院费用数额较大，职工个人负担较重。 　　油田的多层次保障体系解决了此类问题，给每一位参保职工买了太平洋商业医疗保险，保险公司负责4万以上至20万元以下（含20万元）的理赔，住院医疗费、个人账户以外的普通门诊医疗费赔付90%，规定的11种慢性病门诊医药费中个人负担的部分赔付50%。但赔付的结果不容乐观，原因大致有几个：医院使用了自费药品，尤其是恶性肿瘤的化疗药物，大多进口药品价格昂贵，且不再报销药品目录范围内；医院使用的医疗器材价格昂贵，如心脏起搏器、心脏支架、