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编号： 工伤事故调查报告书 事故名称： 填报单位（盖章）： 审 核 人（签字）： 填报时间： 年 月 日 事故部门 事故发生时 间 年 月 日 时 分 事故发生 地 点 伤亡情况 死亡 人 重伤 人轻伤 人 事故类别 伤、亡者 姓 名 伤害程度部位 性 别 年 龄 文化 籍 贯 入 厂 时 间 工 种 安 全 教 育 一、事故发生的经过和现场情况： 事故现场照片或示意图 二、事故原因分析： （一） 直接原因分析： （二） 间接原因分析： 三、事故责任划分 （一）、事故直接责任划分： （二）、事故领导责任划分： 四、对事故责任人的处理意见： 五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施： 六、估计事故经济损失（E） 经核算事故经济损失（E）合计约 万元（E＝ED＋Ei） 直接经济损失（ED）统计表 ED＝ 万元 伤亡人员费用 事故处理费用 事故财产损失