医疗文书书写管理制度.docx

医疗文书书写管理制度 　　篇一：医疗文书书写制度 　　医疗文书书写及管理制度  　　一、 文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行  　　二、 文件书写必须由具有独立执业资格的人员完成  　　三、 有关部门、科室定期对文件书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进  　　四、 与病人相关的书写文件应归入病历保存  　　五、 医疗文件由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行  　　六、 病人病历要求定点存放，不得丢失  　　七、 书写文件应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性  　　八、 病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。有特殊情况，由工作人员携带  　　九、 病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。  　　十、 病人转出或死亡后，医疗书写文件应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后在封面上签字  　　十一、 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属 　　篇二：患者登记和医疗文书管理制度 　　患者登记和医疗文书管理制度  　　为了加强医疗机构医疗文书管理，保证资料客观、真实、准确、及时、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。  　　1、加强对血透病人的管理，并完善登记制度。对初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病标记物检查并登记造册，每半年进行复查。  　　2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。  　　3、除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素黑墨水书写。  　　4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。  　　5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。修改和补充时需用红色笔，签名并注明修改日期。  　　6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。  　　7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。  　　8、设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。  　　9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统 　　一保管。病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理。 　　10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。  　　11、由病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请；①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构。  　　12、病案室受理复印或者复制病历资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及 　　篇三：医疗文书管理办法 　　卫医字【XX】2号  　　卫固中心卫生院  　　关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法 医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求，医院特制定本管理办法。  　　一、 管理范围  　　医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。  　　二、医疗文书的规范要求及奖罚细则  　　（一）(来自: 小 龙 文档网:医疗文书书写管理制度)、住院病历  　　住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。  　　住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（XX年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期 　　地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。 　　1、终末病