卫生院病历书写制度.docx

卫生院病历书写制度 　　篇一：医院病历书写制度 　　俞垛卫生院  　　病历书写制度  　　根据江苏省病历书写规范(XX年版),制订我院病历书写制度:  　　（一）病历记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。  　　（ 二）病历（含护理文件）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。力求字迹清楚、用字规范、表达准确、语句通顺、标点正确、书面整洁。书写不超过格线；若出现错字、错句，在错字错句上用双横线标示，不得采用刀括、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。  　　（三）各项记录书写结束时应在右下角签全名。实习或试用期医务人员书写的病历，必需经过本院执业医师审阅、修改并签名，实习护士、试用期护士书写的护理文件需经注册护士审阅、修改并签名。修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。  　　（四）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。  　　（五）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。  　　（六）各项记录应注明年、月、时，急诊、抢救等记录应注明至时、分，（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0），采用24小时制和国际记录方式。  　　（七）门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病 ：入院录在次日上级医师查房前完成，最迟在患者入院后24小时内完成，危急患者的病历应及时完成。首次病程录在病人入院后8小时内完成，病程录一般每天记录一次,危重病例随病情变化及时记录,病情稳定至少3天记录一次，慢性病或恢复期至少5天一次，新入院和手术后连续记录3天。手术记录由手术者及时（当班、当日）完成。因抢救患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。患者出院后，病历在五日内归档。  　　（八）上级医师查房、会诊、抢救、病例讨论、术前小结、麻醉前小结、转科记录、麻醉记录、委托书、同意书等应有的各项记录齐全；护理文件（体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单）齐全。  　　（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查申请单、报告单书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改。报告单分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。  　　（八）特殊检查、治疗、手术等，必须由患者本人或法定代理人、近亲属签署同意书，为抢救患者，在患者、法定代理人、近亲属无法及时签字时，向分管院长报告处理。实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，由患者近亲属签署同意书。患者拒绝有关检查和治疗以及自动出院等，均应有相应记录和患方签名。  　　门诊病历书写要求：  　　（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。儿科患者、意识障碍患者、创伤患者、及精神病患者湏注明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。  　　  　　（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。  　　（三）急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识形态、诊断和抢救措施等。  　　（四）重要检查化验结果应记入病历。  　　（五）每次诊疗完毕做出印象诊断，如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划。  　　（六）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。  　　（七）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。  　　（八）法定传染病应注明疫情报告情况。  　　（九）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。  　　（九）门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。  　　急诊病历书写要求：  　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：  　　（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间