大肠癌的诊断和鉴别诊断..docVIP

大肠癌的诊断和鉴别诊断 ：姚慧，汪宗发，刘子文，陈德林 【关键词】大肠癌诊断鉴别诊断 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤 在世界范围内，以北美、西欧、澳大利亚、新西兰等国发病 为多。我国长江下游东南沿海的上海、浙江、江苏、福建等 省地市为大肠癌的高发区，发病率有上升趋势。31?60岁年 龄发病约占75%，且趋向老龄化。以男性发病居多，男女比 例为：1。大肠癌好发于直肠、乙状结肠，降结肠、结肠脾曲、 横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠等部位，以直肠部位发生 为多。常与生活方式、遗传因素、大肠腺瘤、大肠慢性炎症、 亚硝胺类化合物、放射性损害、原发性与获得性免疫缺陷等 发病因素密切相关。或与忧思郁怒，饮食不节，脾失健运， 气机不畅，毒邪侵入，下注大肠，凝结成积而发病，临床表 现复杂。相关检查繁多，病情危重，治疗难度大，疗程较长， 效果有时不理想。所以，大肠癌诊断主要按病因、病史、临 床表现和相关检查为可靠依据。 1病因病理 大肠癌病因尚未明确，但其发生可能与下列因素密切相 关，其病理改变，绝大部分为单个，少数病例同时或先后有 一个以上癌肿发生，为原发大肠癌。好发部位为直肠与乙状 结肠，约占7 5%?80%，其次为盲肠及升结肠，再其次为结 肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。 发病因素现代医学认为：生活方式，如长期饮酒、肥 胖、动物脂肪摄入过多，新鲜蔬菜、维生素及硒摄入过少而 发病。遗传因素，如父母、兄弟、姐妹、子女中有患大肠癌 的危险性比一般人群高2?4倍。大肠腺瘤，80%以上的大肠癌 是由大肠腺瘤演变而来。大肠慢性炎症，尤其是慢性非特异 性溃疡性结肠炎合并有原发性硬化性胆管炎患者，大肠癌的 发生率比正常人高5?10倍；其次是血吸虫病，慢性细菌性 痢疾，慢性阿米巴病、克罗恩病患者发生大肠癌均比同年龄 对照人群为高；再其次是慢性结肠炎通过肉芽肿、炎症或假 性息肉而发生癌变。其他因素，如亚硝酸类化合物中致癌物， 不仅为食管癌、胃癌的重要病因，也为大肠癌的致病因素之 一；放射线损害也是一种致病因素，如子宫颈癌局部放射治 疗后，结肠癌的发病率比正常人群高数倍；原发性与获得性 免疫缺陷也与大肠癌发生有关。传统医学认为因忧思郁怒， 饮食不节，脾失健运，气机不畅，毒邪侵入，下注大肠，凝 结成积而发病。 病理改变大肠癌病理改变包括大体形态分期、病理学 分型、转移途径、病理分期、TOM分期［原发肿瘤分期、区 域淋巴结分期、远处转移分期］、术后组织病理学分期、细 胞分化程度等。大体形态分期，大肠癌大体形态随病期不同 而分为早期大肠癌和进展期大肠癌改变。①早期大肠癌，分 为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型等3型。② 进展期大肠癌，分为隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型等4 型。病理分型，分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印 戒细胞癌、未分化癌、小细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类 癌等9种类型。以管状腺癌最为多见，约占67%;鳞癌少见。 后者见于直肠与肛门管周围。大多数大肠癌细胞分化程度较 高，病程较长，转移较迟。也有部分癌细胞分化程度低，病 程进展快。转移途径，有直接浸润、淋巴转移、血行转移、 癌肿浸润等4大途径。病理分期，DUKES改良分期，A期：大 肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层。B1期：病变侵及固有肌层， 无淋巴结转移。B2期：病变穿透固有肌层，累及浆膜层，无 淋巴结转移。C1期：有区域淋巴结转移，但肠系膜血管旁淋 巴结尚无转移。C2期：肠系膜血管旁淋巴结有转移。D期： 有远处转移或腹腔转移，或广泛浸润无法切除者。TOM期， 1988年国际抗癌联盟对直肠癌的TNM分期。①原发肿瘤分期 Tis：原位癌。TO:临床未发现肿瘤。T1:肿瘤局限于黏膜或 黏膜下层。T2:肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。T3 :肿瘤侵犯浆膜 外、肠腔周围组织和腹膜外。T3a：无瘘管形成。T3b：已有瘘 管形成。T4:直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。TX:原发灶 不能确定。②区域淋巴结分期：NO:无淋巴结受侵的征象。 N1：受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于3个。N2:受 侵的结肠或直肠淋巴结多于3个。N3:结肠直肠系膜切缘附 近淋巴受侵。N4:区域性淋巴结受侵。NX:淋巴结受侵情况 不明。③远处转移分期：M0:无远处转移征象。Ml:有远处转 移存在。MX:未能确定有无远处转移。术后组织病理学分期， PT :原发肿瘤。分期范围与T相同。PN:区域淋巴结和相邻淋 巴引流区。分期范围与N相同。PM:远处转移。分期范围与 M相同。细胞分化程度，GT1：高度分化。GT2：中度分化。 GT3：低分化或未分化。GTX：不能区别分化程度。 2临床表现 早期大肠癌常无症状，随癌肿增大，不同部位与并发症 等出现的症状。 大肠癌主要症状包括排便次数增加，腹泻，便秘，腹 泻与便秘交替，有黏液便