医学2018年慢病患者服务规范跟管理要点.pptVIP

四、服 务 要 求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证 管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、工 作 指 标 （一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。 六、附 件 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年 的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原 因；若死亡，写明死亡日期