内中学生热中症事故调查结果报告书-生驹.PDFVIP

市内中学生熱中症事故調査結果報告書 平成２９年４月 市内中学生熱中症事故調査委員会 目 次 １ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ２ 国の指針に基づく詳細調査の実施 ・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ３ 事故の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ ４ 調査で明らかになった事実 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ５ 課題の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ６ 再発防止に向けた提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ 【参考】○市内中学生熱中症事故調査委員会条例 ○委員名簿 ○開催日程 ○事故後、当面の教育委員会の対応についての校園への通知文 市内中学生熱中症事故調査委員会（以下「本委員会」という。）による調査は、熱中症事 故の再発防止・事故予防等を検討することを目的としたものであり、特定の機関や組 織、個人の責任を追及し、批判するものではない。 報告書の利用にあたっては、プライバシーに配慮した取扱いがなされるようお願いした い。 １ はじめに 平成28 年8 月 16 日、生駒市立大瀬中学校において、ハンドボール部の活動中に熱中症に より１年生男子生徒が救急搬送され、その後亡くなった。 生駒市では、文部科学省が平成28 年3 月に策定した学校事故対応に関する指針（以下「国 の指針」という。）に基づき、被害生徒の保護者や教育現場等関係者の意向を踏まえ、事故 に至る過程や原因の調査と再発防止について検討するため、本委員会を設置した。 本委員会は、調査にあたって、当該中学校はもとより、学校以外の関係機関への聴き取り 等による情報収集を広く行ったが、関係者のプライバシーの保護及び被害生徒の保護者の意 向に配慮した。 本委員会では、今回の事故を重く受け止め、二度とこのような事故を起こさないよう、あ らゆる側面から調査検討を行い、課題を抽出し、再発防止に向けた今後の取組について、提 言を取りまとめた。 ２ 国の指針に基づく詳細調査の実施 国の指針においては、学校管理下（独立行政法人日本スポーツ振興センター法施行令（平 成15年政令第369 号）第5 条第2 項各号に掲げる場合をいう。）における死亡事故について、 原則として学校が速やかに基本調査に着手することとされている。 基本調査は、学校がその時点で持っている情報及び基本調査の期間中に得られた情報を迅 速に整理するもので、今回の事故については当該中学校が基本調査を行い、その結果を生駒 市教育委員会（以下「市教育委員会」という。）に報告した。 国の指針ではさらに、この基本調査を踏まえ、学校の設置者が必要と判断した場合に、中 立的な立場の外部有識者で構成する調査委員会がより詳細な調査を行うとされている。 今回の事故では、この国の指針に基づき、公平性及び中立性を確保しながらその原因等を 調査し、再発防止策を検討するために、学校の設置者である市教育委員会の諮問を受けて、 本委員会が調査を行った。 ○調査方法 本委員会は、調査の計画と見通しを立て、市教育委員会と共通理解を図った。具体的には、 調査の趣旨等の確認、調査対象、調査方法、期間、被害生徒の保護者への説明等の見通しの 検討等である。また、プライバシー保護の観点から、本委員会は非公開とした。 まず、本委員会は、当該中学校から市教育委員会に提出された基本調査等をもとに、事故 の経緯を確認するとともに、各種資料を収集して検討した。 関係者ヒアリングについては、被害生徒の保護者、3 名のハンドボール部の顧問（以下「顧 問」という。）を含む学校関係者、医療関係機関の順にヒアリング等を行った。また、学校関 - 1 - 係者のヒアリングの際に、事故が発生した場所への実地調査を実施した。 その上で、本委員会は、調査によって明らかになった事実を踏まえ、課題等を整理し、熱 中症事故の再発防止に向け、多角的に協議・検討を行った。 ３ 事故の概要 (１) 事故当日の状況 平成28 年8 月 16 日（火）午前9 時11 分頃、生駒市立大瀬中学校運動場において、1 年生男子生徒