同指顺行指动脉岛状皮瓣修复指端缺损的临床-研究.pdfVIP

综述 手指指端缺损的皮瓣修复现状及进展 董玉金综述 李靖年审校 手是劳动的重要器官，受伤的机率也比其它部位大，随着近年来木 工电动机械的广泛使用，手部损伤特别是指端损伤逐年增加。指端缺损 为外科急诊常见多发伤，以青壮年居多，传统的治疗方法为截骨后直接 关闭伤口。随着人们生活水平的提高，患者对于手指外观及．生理功能的 要求越来越高，因此，保留患指长度，恢复患指感觉及功能，成为临床 J。 医生的研究重点【l 指端是人类手部最精细的部分，也是最容易损伤的部位。指端组织 缺损的修复一直是手外科的一个重点。北京积水潭医院统计该院手外伤 中指端损伤约占16％E¨，广州中山医科大学附一院调查，手外伤的受伤 部位以卜5指最常见，从指端向肢体近端依次呈递减趋势[21，故指端损 伤的修复备受关注。指端缺损修复，不仅要求修复创面，保留手指长度， 指腹饱满，美观外形与指甲，而且要求有良好的指端感觉功能，即结构、 功能与形态，三者修复有机结合。现将近五年来，国内指端缺损的修复 进展综述如下。 1．指端的界定和缺损的分类 广义的指端是指尖至远侧指间关节间组织的总称，但临床上一般把 指端界定为伸屈肌腱止点以远部位【3】，此部位结构精细，有指甲及末节 指骨的端干部，指腹有灵敏的神经感受器与个人遗传标记的螺旋指纹。 指端缺损可分为指腹缺损、手指侧方缺损、末节横断缺损及指背缺 损，可伴有指骨与指甲部分丧失，肌腱与骨断端暴露。根据指背甲根、 甲弧、甲缘及远节指关节位置，章伟文等[41将指腹螺纹中心分为三型断 指。分型的目的在于选择修复方法、指导治疗。指端缺损不论其缺损的 形状、部位如何不同，从治疗的角度来考虑，大体可以分为以下几种类 型： 1．1单纯皮肤缺损 创面无论在指腹、指侧方或指端；创面基底部仍保留有血液循环的 软组织，肌腱及骨质未外露。这种类型的损伤治疗只需用皮片移植即可 理想的闭合伤口。 1．2皮肤缺损区有小面积无血液循环组织外露 其治疗可游离创面局部带有血液循环的软组织，或行组织瓣移植，将 深层缺血组织覆盖，然后再行游离植皮闭合伤口。 1．3皮肤缺损区有较大面积无血液循环组织裸露而又无法用局部带有血 液循环的软组织覆盖 其治疗则需采取皮瓣移植或短缩手指长度来闭合伤口。 选择治疗方法可根据以下几种因素综合考虑： (1)指甲的长度：指端软组织的缺损，不论其部位如何，只要指甲完整， 或指甲部分缺损，残存指甲保留l／4以上，此类损伤应考虑行皮瓣移植 术保留手指长度。 (2)远侧指端关节的去留：指端缺损若末节指骨尚保留基底，远侧指间关 节结构尚完整，若直接缝合伤口需短缩伤指，则必将截除远端指间关节。 如果施行皮瓣移植，而能保留此关节，在这种情况下应考虑皮瓣移植。 (3)不同的手指：应考虑伤指在右手还是左手，且不同手指治疗方案也不 同。因为在一般情况下，右手较左手，拇、示、中指较环、小指更偏重 考虑行皮瓣移植，保留长度。相对地说，它们的功能更重要些。特别是 拇指，其功能尤为重要，外伤后行皮瓣移植术的适应症较其他手指更强。 (4)年龄：病人年龄过大或是过小，做皮瓣移植时应慎重考虑。年龄过大， 做皮瓣移植后需将肢体或手指制动数周，关节易僵硬，造成功能障碍。 而年龄过小则因不合作，术后制动不易牢固，易将移植的皮瓣撕脱。由 于上述原因，故应多考虑短缩残端采用直接缝合的办法。有的病例可做 局部转移皮瓣或岛状皮瓣修复，以免制动关节。 (5)工作性质：皮瓣转移后，位于指端的皮瓣会有不耐磨、不耐寒、感觉 差等缺陷。皮瓣的质量又因供皮区的不同而异。手部皮瓣质量较好，其 次为前臂部、上臂部，而胸部与腹部皮瓣质量较差。因此，如在寒冷条 件下工作(特别是在北方)，或从事重体力劳动，如搬运工作、农业劳动 等，以少采用皮瓣移植而多考虑缩短残指端直接缝合为宜。因为短缩缝 合其残端在耐寒、耐磨、感觉等方面都优于皮瓣移植。因此，不能片面 地认为皮瓣移植保留有限的长度就是绝对优越，而放弃缩短伤指直接缝 合的方法。 行皮瓣移植术，供皮区应尽量考虑取白手部，而只有当手部皮瓣移 植不适宜时，再考虑其他部位的皮瓣移植。 2．指端缺损的皮瓣修复 2．1V．Y推进皮瓣 手部的功能精细而复杂，而指腹皮肤及皮下组织的结构与手掌其他 部位有所不同。指腹皮肤表面有大量细小的皮纹，，皮下组织中有许多纤 维束，此纤维束形成隔，将皮肤连于指骨骨膜上，使