“右侧肢体麻木力1天”病例分析.docVIP

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析 病例分析（二） 女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmhg，遂来我院就诊，门诊行头颅cT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmhg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T 36.5℃? P 90次/分 r20次/分 BP 170/100 mmhg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。 ? 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 ? ? 病例分析（二）答案 一：请写出本例患者的诊断 1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危组） 二：请写出本例患者的治疗原则 急性期治疗： 1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。 2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。 3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用； 4.头部亚低温治疗； 5.抗凝治疗：常用低分子肝素 6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗； 7.给予脑保护、改善脑代谢； 8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。 处方： ???? 尼莫地平片? 20 mg ?3次/日 ???? 辛伐他汀片? 20 mg? 睡前服 ???? 阿司匹林肠溶片 0.3? 1次/日 ???? 低分子肝素钙注射液? 0.4 ml 皮下注射 1次/日 20%甘露醇注射液? 125 ml? 静滴 q.12h 0.9%氯化钠注射液250 ml 注射用七叶皂苷钠 20 mg 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 疏血通注射液???? 4 ml 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 胞二磷胆碱注射液 0.75 氯化钾注射液???? 5 ml?? 静滴 1次/日 5%葡萄糖注射液?? 250 ml 银杏达莫注射液??? 15ml 静滴 1次/日 ? 三：请写出患者生活中的注意事项 告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。 ? ? ? ? 病例分析（三） 患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。 入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。 既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。 、体格检查：BP 160/110mmhg，P 110次/分，r 29次/分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常，Na 131mmol/L? cL 98mmol/L? K 3.1mmol/L，co2cP 31mmol/L GIU 6.5mmol/L? BUN 23mmol/L? crEa 115umol/L。 胸片： 双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。 心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。 超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF 35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。 ? 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 ? 病例分析（三）答案 一：请写出本例患者诊断 诊断：1. 高血压病3级（极高危） ?????????? 高血压性心脏病 ???????????? 全心扩大 ???????????? 二尖瓣关闭不全 ???????????? 心功能Ⅳ级 ????? 2. 电解质紊乱 ?????????? 低钠血症 ?????????? 低钾血症 二：请写出本例患者的治疗原则 限盐、限水，监测体重。 利尿剂的应用。 扩张血管药物的应用。 正性肌力药物的应用。 acEI或arB的应用。 β受体阻滞剂的应用。 处方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服 ????? 氢氯噻嗪 50mg? 每日一次 口服 ????? 安体舒通