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PAGE PAGE 2 申报编号 获奖编号 镇江市第十二届哲学社会科学优秀成果评奖 申 报 表 学 科 组： 申报学科： 成果名称： 申 报 人： 工作单位： 镇江市哲学社会科学优秀成果评奖委员会办公室 成果名称 成果署名 成果形式 字 数 千字 出版社或报刊名称 成果发表（完成）时间 申 报 人 姓 名 笔名 性 别 出生年月 工作单位 所在部门及职务 职 称 通信地址 邮 编 联系电话 手机： 办公室： 住 宅： 电子信箱 主要完成人信息 （按版权页顺序填写） 序号 姓名 性别 工 作 单 位 职务职称 主 要 贡 献 成果名称 成果署名 成果内容简介（800字左右） （选题意义、基本观点、篇章结构、研究方法、学术规范等） 成果创新简介（800字左右） （内容前沿性、观点创新、理论价值、研究方法创新等） 社会效应和评价（500字以内） （写明是否被译成其他文字、再版或多次印刷情况；成果被引用、转载应写明转载、引用的书名或报刊名及期刊、次数等；成果被应用采纳须写明采纳单位和被采纳内容以及产生的效益或影响，并附相关证明材料；其他的相关评价等情况） 申报人工作单位意见 （单位盖章） 2018年 月 日 市评委会意见 （市社科联代章） 2018年 月 日 备注 说 明 1．申报一项成果须打印、填写本表2份，并附成果1份原件和1份副本； 2．申报人可附上成果的社会效应和评价材料一式2份。 申报人： 联系方式： 成果名称： 工作单位： 申报人声明 1.《申报表》所填各项内容真实，引用的事实和数据准确。 2.申报成果不存在政治、学风问题和著作权纠纷，如有实名举报，将退出本届评奖。 3.合作成果已征得其他作者授权同意。 4.若填报内容失实或违反有关规定，愿意承担全部后果。 5.为保证评审公正，本人认为以下1-2位专家应回避该项成果评审： （1）姓名： 单位： 申请理由：□ 有学术不端行为； □ 与本人有直系亲属关系； □ 与本人的学术观点存在严重分歧。 （2）姓名： 单位： 申请理由：□ 有学术不端行为； □ 与本人有直系亲属关系； □ 与本人的学术观点存在严重分歧。 申报人签名： 2018年 月 日