2017ESMO宫颈癌临床实践指引诊断治疗和随访.PDFVIP

2017 ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访 发病率和流行病学 宫颈癌在不发达国家中是第二大常见的恶性肿瘤 ，在女性癌症死亡原因中居第三位。 2012 年 ，全球宫颈癌新发病例约 527600 ，死亡人数约 265700。近 90%的宫颈癌死亡 病例发生在发展中国家。宫颈癌发病率的地域性差异反映了宫颈癌筛查 （用于检测和排 除宫颈癌前病变 ）的有效性和人乳头瘤病毒 （HPV ）感染率的差异。 然而 ，即使在发达国家中 ，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题 ：欧洲国家中每 年宫颈癌新发病例至少为 58000 人 ，死亡病例约为 24000 人。2000 年至 2007 年 ，诊 断为宫颈癌的欧洲妇女其 5年相对生存率为 62% ，其中 ，东欧为 57% ，北欧为 67%。 宫颈癌的生存率在保加利亚、拉脱维亚和波兰相对较低 （约为 55% ），在挪威的生存率 是最高的 （约为 71% ）。患者的生存率随着年龄的增长而降低 ，可从 15-44 岁的 81% 下降至 75岁的 34%。患者的生存率从 1999-2001年的 61%显著提高到 2005-2007 年的 65%。FIGO分期是影响预后的最重要因素之一。 发生宫颈癌最重要的原因是持续性的人乳头瘤病毒感染。99%的宫颈癌可以检测到 HPV 病毒 ，其中最常见的致癌亚型是 HPV 16和 18。 到目前为止 ，有三种 HPV 疫苗获得了批准并且应用到临床 ：二价 HPV 病毒颗粒疫 苗(2vHPV) ，四价 HPV 病毒颗粒疫苗(4vHPV)和九价 HPV 病毒颗粒疫苗(9vHPV)。3种 疫苗均可预防 HPV16和 18 型感染。四价的 HPV 疫苗同时可以预防 HPV6和 11型感 染 ，约 90%的生殖器疣与之相关。此外 ，九价 HPV 疫苗除了包含四价 HPV 疫苗中所存 在的 HPV 病毒亚型以外 ，还包括了其它 5个致癌的 HPV 病毒亚型(HPV 31、33、45、 52和 58) ，这也是导致女性另外 15%与 HPV 相关的癌症以及男性中4%与 HPV 相关癌 症发生的原因。二价和九价疫苗均对其它的致癌病毒有明显的交叉保护作用。这三种疫 苗对 HPV 感染导致的宫颈、阴道、外阴和肛门病变均有效。 来自已建立 HPV 疫苗接种项目国家的评审报告显示 ：在 HPV 疫苗接种计划实施后 的 3年里 ，HPV 疫苗就开始对人类产生了有利的影响 ，包括降低高级别上皮内瘤变的发 生率、疫苗相关 HPV 的感染率和生殖器疣的发病率。HPV 疫苗的预防性管理可以有效 预防与疫苗相关 HPV 亚型的感染和疾病。接种疫苗对癌症负荷的影响仍有待确定 ，但根 据可监视的指标 ，HPV 有望阻止超过 70%的宫颈癌发生。 多年来 ，宫颈脱落细胞(Pap)检测一直是筛查宫颈癌的标准方法 ，该方法的应用使宫 颈癌的发病率降低了 60% - 90% ，死亡率降低了 90%。然而 ，细胞学检测的局限性在 于其敏感性仅约 50% ，以及所采集到的样本大多数不合格。最近 ，HPV 检测作为一种新 的宫颈癌筛查方法被引入 ，因为 HPV 脱氧核糖核酸(DNA) 几乎存在于所有的宫颈癌中 ， 同时在多项研究中发现 ，HPV 检测与宫颈细胞学检查相比 ，在宫颈高级别上皮内瘤变 (CIN2+)中显示出了更高的灵敏度。基于 HPV 宫颈筛查和传统细胞学的4 个随机对照试 验的汇总分析显示 ，前者预防侵袭性癌发生的几率较后者提高了 60%-70%。研究结论 指出 ，自30 岁开始进行基于 HPV 筛查的时间间隔可以适当延长。当病变发生几率较低 ， 尤其是在接种疫苗的人群中 ，使用巴氏实验进行筛查将会更加困难。巴氏细胞学筛查具 有明显的局限性。它是基于对宫颈样本形态学改变的主观解释 ，在取样过程中必须对转 化区的样本细胞进行充分的收集。此外 ，筛查工作的高度重复性导致了医务人员的疲劳 ， 这必然会导致错误的发生。 因此 ，通过高效 HPV 疫苗的免疫接种使宫颈癌的初级预防成为可能 ，敏感的 HPV DNA 检测改进了传统的细胞学筛查项目 ，使得宫颈癌的二级预防也取得了明显进展。 诊断和病理／分子生物学 对于宫颈细胞学异常或高危 HPV 阳性的患者 ，应行阴道镜检查以及宫颈活检或切除 术 ，如宫颈环形电切除术 （LEEP ）和冷刀锥切术。早期宫颈癌通常是无症状的 ，局部晚 期宫颈癌可能会出现不规律的阴道流血 （通常出现于性交后 ）、阴道排液、盆腔痛和性 交困难。宫颈癌的肉眼观是多样化的。可表现为外生型 ，癌灶向外生长