Braden压疮风险评估量表解析2019.pptVIP

Braden压疮风险评估量表解析 神经内科 Braden评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 2.潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动度 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全不能 严重受限 轻度受限 未受限 5.营养摄入 非常差 可能不足 适当 良好 6.摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 应用Braden评分注意事项 评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一周进行评估一次。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。 应用Braden评分效果评价 1、护士要在患者入院或转入时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid并开护嘱。 感觉 4分：未受损害，对口头指令有反应，感知觉系统完好，能够准确表达疼痛或不适。 3分：轻度受限，对口头指令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适胡能力受限。 2分：非常受限，仅对疼痛刺激亦反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。 1分：因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩、或握手动作），或几乎全身体表无法感觉疼痛。 潮湿度 4分：很少潮湿，皮肤经常保持干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。 活动度 4分：经常步行，每天至少在房间外活动两次，日间每两小时在房间至少活动一次。 3分：偶尔步行，白天偶尔可步行短距离，有时需要协助，移动至床上和椅子上时需花费大量时间。 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。 1分：卧床不起，限于床上。 移动能力 4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变。 营养 4分：良好，能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物，通常吃完四次或更多次提供的肉和乳制品，偶尔在正餐之间加餐，不需要辅食。 3分：适当，大部分时间能进食半份以上的食物，每天可吃完四次供应的蛋白质（肉、乳制品）。偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常会吃；或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求。 2分：可能不足，很少吃完一份饭，通常只吃1/2份食物，每天的蛋白摄入仅有三次供应的肉或乳制品。偶尔能进食辅食；或摄入的流质或鼻饲，饮食低于最佳需要量。 1分：非常差，从未吃完一份饭，很少能进食超过1/3份饭；每天进食两次或少量蛋白质（肉类或乳制品）。喝水很少，未进液态的辅食或进食，和（或）只能喝水，或静脉补液5天以上。 摩擦力和剪切力 3分：无明显问题，可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在椅子或床上随时都可以维持身体良好的体位。 2分：有潜在问题，自由地移动或需很少的帮助。在移动时，皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子上或床上保持良好的体位，偶尔会滑下来。 1分：有问题，需要中等到最大的协助来移动身体，坐在床上或椅子上经常会有下滑的现象，需要大力协助将患者拉起，身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生。