上消化道出血---.pptVIP

上消化道出血诊断的确立 临床表现：呕血和（或）黑粪，贫血，失血性周围循环衰竭 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验阳性， Hb、RBC、血细胞比容下降，肠源性氮质血症 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。 血压和心率是关键指标 失血量的估计 一般状况 脉搏 血压 血象 血尿素氮 失血量的估计 一般状况：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上 失血量的估计 脉搏：是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 失血量的估计 血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 血压(收缩压） 急性失血量估计 正常或稍高，脉压缩小 800ml以下（占总血量20%以下） 70～80mmHg，脉压小 800～1600ml （占总血量20%～40%） 50～70mmHg 1600ml以上（占总血量40%以上） 测不到 危重 休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。　　 失血量的估计 血象：血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积有助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。在肝硬化、脾亢时，白细胞计数可以不增加 。 失血量的估计 尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1. 大量血液进入小肠，含氮产物被吸收；2. 血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降，此时不仅尿素氮增高，肌酐亦可增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上 。 出血的病因诊断 对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后 。 上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等 出血的病因诊断 病史及临床表现 实验室检查 特殊检查方法 病史和临床表现 急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断 （一）消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症，约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期