药品招标代理机资格认定现场检查评定表.docVIP

附件1－1 编号： 药品招标代理机构资格认定申请审批表 申请单位（盖章） 申请时间 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局印制 附件1－2 填表说明 一、本表一式一份，申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。 二、机构名称、法人代表姓名及职务、申请负责人姓名及职务、电话（传真）、地址、邮政编码、职工总数、药学专业人员总数和所提交文件的目录由申请机构自行填写。 三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件目录”须填写申请的全部证明文件的名称。 附件1－3 企 业 基 本 情 况 机构名称 邮编 注册地址 法人代表姓名 电话 企业负责人姓名 电话 具有药事法律知识和药学知识专业人员情况 姓名 学历 专业 执业资格/技术职称 岗位 申请机构成立时间 职工总数 申请机构提交文件目录 省、自治区、直辖市食品药品监督管理局受理意见： 年 月 日（印章） 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 年 月 日（印章） 药品招标代理机构资格认定现场检查评定表 被检查企业： 检查时间： 年 月 日 检查事项： 序号 审查项目 是否符合要求 不符合情况说明 1 已获营业执照，具有从事招标代理并提供相关服务的资格； 2 与行政机关和其它国家机关没有行政隶属关系或其它利益关系； 3 有健全的组织机构、内部管理的规章制度和有与开展药品招标代理业务活动相适应的业务人员数量，在上述业务人员中应具有占职工总数15%以上的具有药事法律知识和药学知识的专业人员(不包括兼职人员)； 4 有与从事招标代理业务活动相适应的营业场所、设施和资金； 5 具有编制招标文件和组织评标的专业力量； 不符合条款总计（条数）： 验收结果评定（合格或不合格）： 检查员单位及分工 签字 组长 检查员 检查员 观查员 企业意见 法定代表人或企业负责人签字（或加盖企业公章）： 日期： 年 月 日 附件1－4 现 场 复 查 记 录 序 号 存在的主要问题及有关说明 结 论 检查组 意见 检查员： 年 月 日 企业 意见 负责人： 年 月 日 附件1-5 现 场 验 收 汇 兑 表 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? ? ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ? 附件1－6 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 分管处长： 年 月 日 处长： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 核 准 项 目 机构名称 地址邮编 企业法定代表人 （负责人） 经济性质 药品招标代理业务范围 证书编号 证书流水号 证书有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 附件2－1： 受理编号： 《药品招标代理机构资格证书》许可和登记事项变更申请审批表 企业名称(盖章) 申 请 人 联系电话 申请时间: 年 月 日 受理单位