美国疼痛学会加拿大疼痛学会第2届联席会议会议纪要幻灯片医学课件.ppt

阿片类药物的副作用-肠功能障碍 肠的神经系统含感觉和运动纤维，交感和副交感纤维夹杂其中 副交感纤维来自迷走神经，交感纤维来自T5-L2内脏神经，中枢和肠阿片受体系统对肠运动有重要调节作用 肠神经分为肌层神经丛控制肠蠕动和黏膜下神经丛调节吸收和分泌功能 * . 阿片类药物的副作用-肠功能障碍 阿片类药物导致肠功能障碍的原因是激活中枢和外周肠道阿片受体，发生率20%-50%，但与病人状况相关（脱水、卧床、脊柱压迫、5-HT3受体拮抗剂、抗胆碱药、利尿剂） 便秘似乎和强阿片药物的剂量无关，而且一旦发生，不易耐受 治疗：粪便软化剂、聚乙二醇、乳果糖、蕃泻叶、大黄、多库酯钠、psyllium（大容积的泻剂）及纳曲酮（0.45mg/kg） * . 阿片类药物的副作用-谵妄 常伴有意识模糊，并可导致精神紊乱 在肾衰和长时间使用大剂量阿片类药物的病人，合并脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意 药物的脂溶性高及给药途径是药物能够迅速占领受体，容易导致谵妄 治疗方法包括：氟哌定是治疗激动性谵妄的首选药物，氯普马嗪可用于镇静病人，安定类药物也可使用，但也可能导致加剧兴奋状态 * . 阿片类药物的副作用-肌阵挛 任何阿片类药物偶尔都可导致肌阵挛，原因未完全明了 肌阵挛通常是轻度和自限的，偶有持续全身发作，在困倦和轻度睡眠中更容易发作 停止用药，减低剂量、安定类药物抗惊厥药物、骨骼肌松弛药（丹屈若林，dantrolene）及更换阿片类药物均可能使发作停止 肌阵挛发生最常见于使用哌替啶的病人（代谢产物去甲哌替啶蓄积所致），但12篇研究涉及到药物包括：吗啡（9篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone （3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇） * . 阿片类药物的副作用-肌阵挛 服用抗抑郁药、抗呕吐药或非甾类消炎药易触发肌阵挛 吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高，或M3G/M6G增大，可能对疼痛异常和肌阵挛的发生有促进作用 羟考酮的肝酶诱导也可能增加吗啡、芬太尼的代谢产物至中毒水平 治疗：安定类药物或者苯妥因，丙泊酚，或减低药物剂量 * . 阿片类药物的副作用-瘙痒 瘙痒是阿片类药物偶见副作用，但常见于硬膜外和鞘内给药时 机制未完全明了，但脊髓阿片受体激动可能与之有关；机制还可能涉及组胺释放，阿片受体亚型刺激或其他原因。巨噬细胞释放组胺见于使用吗啡的病人，但芬太尼不引起组胺释放，也导致瘙痒 治疗方法包括：抗组胺药，苯海拉明是一线药物，但导致镇静是其缺点；羟嗪和赛庚啶 （cyproheptadine）少有镇静作用；纳洛酮需认真滴定剂量；其他方法包括：丙泊酚减低阿片类药物剂量20%或更换阿片类药物 * . 阿片类药物的副作用-呼吸抑制 是潜在最严重的副作用，但数天到数周可耐受，长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物，发生需要治疗的呼吸抑制（呼吸率8次/分） 治疗包括：使用纳洛酮、吸氧、强刺激等。使用纳洛酮需注意剂量滴定和纳洛酮作用时间短，通常首剂0.2-0.4mg，继之5-10μg/kg/h。 * . Opioid Rotation 阿片替换意味着从一种阿片类药物转换为另一种以达到满意的止痛和较少副作用（也可为节省费用或增加信心改换药物） 不同阿片类药物对阿片受体有不同的内在效应（intrinsic efficacies)，有高内在效应的阿片类药物较少在短期内发生耐受 在耐受过程，某些代谢产物将发挥神经毒性和抗止痛作用（如MSG），特别在有肝肾功能障碍的病人 研究表明，轮换药物，各种副作用都有可能减低 * . 外用镇痛药治疗神经病理性疼痛 * . 外用镇痛药 外用镇痛药的优点： 局部镇痛作用强，全身副作用小 尤其适用于老年人和局部疼痛病人 外用镇痛药与经皮给药系统的区别 经皮给药系统的目的是将药物导入体内使药物起全身作用，而非局部作用 目前常用的外用镇痛药包括： 0.75%辣椒素, 利多卡因/丙胺卡因 (EMLA), 5% 利多卡因皮贴剂 * . 抗抑郁药物用于慢性疼痛 抗抑郁药对神经源性疼痛，慢性癌痛均有辅助镇痛作用。在无抑郁的病人也可镇痛，通常镇痛作用在抗抑郁达到前发生。 局部使用三环类抗抑郁药物也可以缓解热敏性疼痛 右美沙芬、氯胺酮与三环类抗抑郁药物联合使用可以缓解局部疼痛，但是对辣椒素诱导的疼痛无效 * . 抗惊厥药治疗神经病理性疼痛 度洛西汀60mg每日1次，每日2次，20mg每日一次，安慰剂对照研究 457名病人，持续评价12周 第1周观察到度洛西汀60mg每日1次，每日2次改善疼痛症状，而20mg 和安慰剂治疗糖尿病下肢痛无效 * . 美加疼痛学会会议及国际疼痛相关论文精华 * . 疼痛基础研究 神经病理性疼痛的模型 骨癌痛模型 炎性疼痛模型 微阵列技术和基因芯片技术 * . 神经病理性疼痛的三种模型 神经病理