脑梗塞病历书写模板.docx

脑梗塞病历书写模板 　　篇一：脑梗塞病历入院记录病程记录 　　HK县 一 级 医 院  　　姓名:鲍SS 性别:男 年龄:65岁 科别:内科 床号:1床 住院号:XX-277  　　入 院 记 录  　　姓名： 鲍SS出生地：九江 HK  　　性别： 男 居住地址：HK县大垅乡大垅村1组  　　年龄： 65岁 入院时间：XX-06-30-10：10  　　职业： 农民 记录时间：XX-06-30-14：00  　　婚况： 已婚 病史陈述者：患者及家属  　　民族： 汉族 可靠程度： 可靠  　　主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。  　　现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。  　　既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。无药物及食物过敏史，预防接种史不详。  　　个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。无放射性物质及传染病接触史。  　　婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康 。  　　家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。  　　体 格 检 查  　　T：℃P：82次/分 R：20次/分BP：130/90mmHg  　　发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。  　　辅助检查：  　　1. CT示：“多发性腔隙性脑梗塞”。  　　入院诊断：  　　1. 多发性腔隙性脑梗塞  　　2.高血压脑出血术后  　　第1页 　　篇二：脑梗塞-病历模板_ 　　常张乡卫生院 病 历 记 录  　　常张乡卫生院 病 历 记 录  　　常张乡卫生院 病 历 记 录  　　常张乡卫生院 病 历 记 录 　　篇三：脑梗塞-病历模板 　　宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录  　　宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录  　　宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录  　　宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录