一太郎98文书-长野県.doc

薬局製剤製造販売承認申請書 事項 薬局開設者が薬局製剤の承認を受けようとするとき 根拠法令 法　　律　第１４条、第２３条 施 行 令　第７４条の４、第８０条 施行規則　第３８条 施行細則　第６条 提出部数 長野市以外：３部（２部薬事管理課、１部保健福祉事務所） 長野市内：２部（長野市保健所） 添付書類 １．製造販売品目表 手数料 長野市以外：１品目あたり９０円（長野県収入証紙） 長野市内：１品目あたり９０円（現金） （全品目の場合：４２０品目、３７，８００円） そ の 他 薬局製剤の対象品目数（平成２８年３月２８日現在）：４２９品目 （内訳） 　製造販売承認を要するもの：４２０品目 　製造販売承認を要しないもの（別途製造販売届が必要）：９品目 薬局製剤製造販売承認申請書 名　称 一般的名称 別紙のとおり 販売名 別紙のとおり 成分及び分量又は本質 薬局製剤指針による 製造方法 薬局製剤指針による 用法及び用量 薬局製剤指針による 効能又は効果 薬局製剤指針による 貯蔵方法及び有効期間 薬局製剤指針による 規格及び試験方法 薬局製剤指針による 製造販売する品目の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 原薬の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 － － － － 備考 　上記により、薬局製剤の製造販売の承認を申請します。