住院医疗保险报销比例-成都平安医院.PPT

基本医疗保险服务医师管理工作实施方案 指 导 思 想 通过建立定点医疗机构医保服务医师管理工作制度，强化医疗保险医疗服务监管，逐步将对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医保服务医师自我规范、自我约束的机制，构建和谐的医、保、患关系，更好地保障参保人员权益、维护医疗保险基金安全，促进医疗市场的信用体系建设。 基 本 原 则 充分协商 协议管理 奖惩分明 有进有出 登 记 备 案 具备以下条件的定点医疗机构医师登记备案。 （1）熟悉并自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定； （2）取得执业医师或执业助理医师资格； （3）愿意接受医保经办机构的监督检查及考 核； （4）医师个人近两年内未出现医疗事故； （5）医师个人近两年内没有卫生行政部门的处罚记录； （6）参加医保经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务培训及相关知识考试，且成绩合格； （7）医保经办机构规定的其他条件。 奖 惩 管 理 制 度 武侯区社会保险事业管理局建立医保服务医师档案，对医保服务医师执行医保政策、遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医保服务医师服务档案，作为提醒告知、暂停或取消医保服务医师资格、评选诚信医保服务医师的重要依据。 诚信医保服务医师的评选及表彰。建立考核评价机制，诚信医保服务医师的评选，主要依据执行医保政策、医保服务的质量、参保人员满意度评价、医保服务档案记录等，由武侯区社会保险事业管理局、定点医疗机构共同组织评选和表彰，并在新闻媒体予以宣传。 协 议 管 理 以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益并造成医疗保险基金流失的; 经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业资格的； 其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医 疗保险基金重大损失的行为。 出现下列情形之一者，一次扣6分。 将本人医院内部HIS系统实名登录用户名和密码借 用他人的； 不执行医疗保险药品、诊疗项目目录及医疗保险政策规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目串换成医保可支付的； 诱导、拉拢参保人住院或将不符合门诊特殊疾病认定标准认定为门诊特殊疾病的； 医疗诊疗方案与病情诊断不符的； 不核实患者身份，导致冒名住院或申请门诊特殊疾病造成医疗保险基金损失的； 不因病施治，开大处方，或超规定剂量配药的； 其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较损失的行为。 出现下列情形一次扣2分 不按规定以实名登录医院内部HIS系统； 有分解处方、变通收费行为的； 违反医保智能审核的医师服务行为； 不按照病情诊断证明擅自增加门诊特殊疾病病种的，或将病情人为“诊断升级”的； 对不能列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的； 因服务态度等原因造成不良社会后果被参保人员有效投诉的； 拒不参加医疗保险政策培训和继续教育的。 拒不配合医疗保险经办机构监督检查的； 不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以不合理借口使参保人员提前或延迟出的。 住 院 医 疗 保 险 起 付 标 准 住院医疗保险报销比例 一次性住院医疗费用扣除起付标准和自付部分费用后支付比例：社区医院95%、一级医院92%、二级医院90%、三级医院85%； 增加支付比例：满50岁2%、满60岁4%、满70岁6%、满80岁8%、满90岁10%，最高不超过100%； 百岁老人支付比例：100%； 最 高 支 付 限 额 最高支付限额：上一年全市职工平均工资6倍。 城乡居民生育保险待遇规定个人缴费 缴费标准 一档90元/人·年 二档190元/人·年 住院医疗保险起付标准 住院医疗保险报销比例 一次性住院医疗费用扣除起付标准和自付部分费用后支付比例： 90元/每人每年 乡镇卫生院/社区卫生服务中心：92%; 一级医院：85%; 二级医院：75%; 三级医院：50%。 190元/每人每年 乡镇卫生院/社区卫生服务中心：92%; 一级医院：87%; 二级医院：82%; 三级医院：65%。 医疗保险费用审核标准 1、本院门诊入院前3天的阳性特殊检查费用，可计入本次住院费用。例如：X线造影、MRI、CT、彩色多普勒超声、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断等。 2、住院诊查费、床位费应与住院天数一致。 3、气管切开护理项目内含有：吸痰、换药，因此不能单独在收取吸痰护理、换药（重复收费）。吸痰护理按次收费，每天不得大于50元。 4、留置导尿病人术后膀胱连续冲洗15元/日为套收，应收取留置导尿5元/日。此费用限膀胱癌、前列腺手术。 5、胃肠减压包括负压、引流管引流。颅