18成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(2018年].doc

WORD完美格式 技术资料 专业整理 成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017） 王天龙 王国林 卞金俊（共同执笔人） 邓小明 左明章 汪一（共同执笔人） 张羽冠（共同执笔人） 陈唯韫（共同执笔人） 赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人） 郭曲练 黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人） 缪长虹 薛张纲 嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。 ? ?? 手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略的要求。 ? ?? 一、术前准备与管理 ? ?? （一）术前检查 ? ?? 1. 实验室检查 ? ?? （1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。 ? ?? （2）儿茶酚胺相关检查： 首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质 （metanephrines，MNs） 或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。 ? ?? 2. 影像学检查 ? ?? （1）胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于评估肿瘤大小、是否浸润，及其与周围结构关系。 ? ?? （2）123碘-间碘苄胍 （123I-metaiodobenzylguanidine，123I-MIBG） 显像可用于评估恶性可能性大的肿瘤，并有助于发现肾上腺外、多发或复发肿瘤。 （3）18 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫（18F fluorodeoxy glucose positron emission tomography computed tomography，18 F-FDG-PET/CT）有助于发现转移性肿瘤。 ? ?? （4）??生长抑素受体显像可作为转移灶的筛查。 ? ?? 3. 其他特殊检查 ? ?? （1）疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图、血浆脑钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）及肌钙蛋白测定。 ? ?? （2）疑似多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）2型的患者需完善甲状腺、甲状旁腺超声，以及相关甲状腺功能、甲状旁腺素、降钙素、血钙的测定，并关注可能存在的皮肤、角膜病变。 ? ?? （二）药物及饮食准备 ? ?? 肿瘤体积大、高儿茶酚胺水平、术前未控制的高血压或严重体位性低血压，均为此类患者围术期血流动力学不稳定的危险因素。因此，除少数明确仅分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者之外，对其余患者均推荐完善术前药物准备，以实现控制高血压、恢复血管内容量的目标。 所有患者需术前每日行2次卧立位血压和心率监测，对血压、心率目标值的限定目前尚存在争议，多数情况下认为，坐位血压应低于120/80 mmHg，立位收缩压高于90 mmHg；坐位心率为60~70次/min，立位心率为70~80次/min；以上目标值可结合患者年龄和基础疾病做适当调整。 ? ?? 1. 术前药物准备? 常用的术前准备药物见表1。目前，药物准备尚无公认的标准方案，但联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。 ? ?? （1） α-肾上腺素能受体阻滞剂：推荐至少术前14日开始使用α-肾上腺素能受体阻滞剂；对于近期发生心肌梗死、儿茶酚胺心肌病、难治性高血压及儿茶酚胺诱导性血管炎的患者，可适当延长术前用药时间。 ??? 首选药物为酚苄