一例用药错误事 件的根因分析与整改.pptVIP

谢 谢！ 一例用药错误事件的反思汇报  急诊科 一、问题定义 2015年1月8日  急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过 见下图 根因分析 日期 时间 事件 2015.1.7 21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作 2015.1.8 07:03 患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。 2015.1.8 07:05 护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3 2015.1.8 07:16 护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。 2015.1.8 07:25 主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内 2015.1.8 07:30 护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。 2015.1.8