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第二节颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤的原因 发生机理 发生机理 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 挥鞭样损伤 传递性损伤 胸部挤压伤 一、头皮损伤(Scalp Injury) 头皮解剖和特点 头皮解剖图示 头皮损伤 一、头皮血肿 (scalp hematoma) 皮下血肿示意图 头皮血肿的临床特点 头皮血肿的处理 二、头皮裂伤 (scalp laceration) 头皮裂伤的处理 三、头皮撕脱伤 (scalp avulsion) 头皮撕脱伤的处理 护 理(一)护理评估 1.致病因素 主要了解受伤原因及经过 2.身体评估(1)头皮血肿(2)头皮裂伤(3)头皮撕脱伤 (二)护理诊断 1. 疼痛 2. 焦虑/恐惧 3.潜在并发症(三)护理目标 (四)护理措施 1.体位 2.生命体征及瞳孔变化 3.迅速建立静脉通路 4.使用抗生素及TAT 5.做好心理护理(五)护理评价(六)健康教育 二、颅骨损伤 (skull injury) 颅骨骨折(Skull Fracture) 颅骨骨折图示 颅骨骨折的分类 颅骨骨折分类(图示) 颅中窝骨折示意图 颅底骨折的诊断 颅底骨折的处理 颅底骨折的处理 颅底骨折的手术指征 颅盖骨折 凹陷性骨折(depressed fracture) 凹陷性骨折诊断 凹陷骨折的手术指征 护理诊断 1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关 2.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 3.知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。 4.潜在并发症:颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。 护理措施 (一)防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,每日两次清洁、消毒,注意棉球不可过湿,以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球,随湿随换,记录24小时浸湿的棉球数,以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 健康教育 告诉病人如何摆放体位,劝告病人勿挖鼻、抠耳,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间:线性骨折,一般成人需2~5年,小儿需1年。若有颅骨缺损,可在伤后半年左右作颅骨成形术。 1·颅脑外伤后出现“熊猫眼”征,见于下列哪个部位A·颅中窝 B·颅前窝C·颅后窝 D·眼眶E·颅中窝和颅后窝 2·头皮损伤中最严重的是A·裂伤 B·挫伤C·头皮下血肿 D·骨膜下血肿E·撕脱伤 3·诊断颅底骨折最有价值的临床表现是A·眼睑青紫B·球结膜下出血C·鼻孔流血D·脑脊液漏E·耳后、乳突皮下淤血斑 4·颅脑损伤伴有脑脊液耳漏的处理哪项不正确A·应用抗生素B·禁作腰穿C·禁止冲洗D·可有无菌棉球填塞耳漏E·手术修补 5·颅底骨折脑脊液漏患者禁作腰穿、填塞、冲洗及药物滴入的目的是A·防止脑疝形成B·防止脑脊液流失颅内压降低C·防止颅内继发感染D·防止颅内高压E·防止剧烈头痛 病例分析:一建筑工人从2m高出坠落,臀部着地,两耳有淡红色血水不断流出,头痛。问1·是何种颅脑损伤?为什么? 三、脑损伤 一、概 述 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤,原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等,继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 (1)脑 震 荡 1、短暂昏迷史<30分钟 (影响醒觉中枢,上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 处理: 1、平卧休息1-2周 2、对症处理 (4)生命体征:多有明显改变; (5)颅内高压引起脑疝。 (6)脑膜刺激:蛛网膜下腔出血所致,头痛、畏光,脑膜刺激征(+)。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 临床表现 护理诊断 1.?意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2.?清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3.?营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 4.?有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 5.?潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 护理措施
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