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缩窄性心包炎33例手术治疗剖析 　　摘要：目的：探讨缩窄性心包炎患者手术治疗方法资料进行分析?方法：选取2010年1月～2014年10月收治的33例缩窄性心包炎患者手术治疗方法资料进行分析?结果：治愈26例，进步6例，无效1例?结论：手术应早期施行?在缩窄明显，心肌受损前，及时恢复心脏功能，纠正血流动力学的改变? 　　关键词：缩窄性心包炎；手术治疗 　　【中图分类号】R542.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0198-01 　　缩窄性心包炎是多种原因引起的慢性进行性疾病?在心包的壁层与脏层之间，因炎性变使纤维性渗出物沉积，心包增厚钙化，致心包腔逐渐闭塞形成缩窄，压迫心脏?大血管，引起血液循环障碍[1]?心包病变一旦形成不可逆性纤维化，惟一治疗仅是心包切除术?手术应早期施行?选取2010年1月～2014年10月收治的33例缩窄性心包炎患者手术治疗方法效果满意现分析如下? 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组收治的33例缩窄性心包炎患者，其中男23例，女10例；年龄3～67岁，平均26岁?临床表现：腹水23例，颈静脉怒张?气促?心悸?肝大21例，奇脉19例?静脉压17.2～30cmH2O，伴心律失常6例，发绀8例，胸水11例?胸片显示心影扩大24例，正常4例，心包钙化16例? 　　1.2 方法 　　1.2.1术前准备 给予高蛋白，高热量，低盐饮食?有贫血或低蛋白血症者，多次少量输血或血浆纠正之?有大量胸?腹水病人，可予利尿剂，术前1～2天予穿刺抽液，改善呼吸及循环功能? 　　1.2.2麻醉和手术基本方法：全身麻醉，气管插管?心功能不全者，麻醉时有一定的危险性者，可在局麻下先行清醒气管插管，在手术开始时再行全身麻醉? 　　1.2.3手术步骤 　　1.2.3.1切口的选择：常用的是左胸前外侧及胸骨正中劈开切口?①左胸前外侧切口的优点是可较好的暴露心前区，尤以左心显露满意，但腔静脉显露较差?必要时可横断胸骨，尽量不损伤右侧胸膜；②胸骨正中劈开切口，对肺功能影响较小，能良好的暴露心腔各部位及腔静脉，易于建立体外循环?缺点是对左心外侧缘及心尖部显露较差?另有横断胸骨的双侧开胸切口，虽术野暴露良好，但手术创伤大，术后影响肺功能，现已较少应用? 　　1.2.3.2手术步骤 以胸部正中切口为例，切口打开后，分开两侧胸膜?心包剥离从左心尖部开始，先在该部无血管区切一小口，找到心包壁层与脏层之间的界面，从此平面间隙剥离心包，可避免损伤冠状血管?剥离心包的顺序是应先松解左心室前壁及侧壁，再松解右心室流出道，心底大血管根部，及右室前壁，两侧面，心脏膈面，右房室沟，注意上?下静脉入口处有无环形缩窄，均应予松解?分离粘连时除顺序进行外[2]?动作要轻柔，着力点要在心包一侧，遇有不易分离的粘连时，可先易后难绕道剥离?遇有钙化斑块或粘连紧密无法分离时，可将残留部旷置，在其表面作多处十字形切口，以达到松解心肌的目的?剥开的心包暂不切除，如遇撕破心肌出血，可利用此心包瓣缝盖止血?游离室间沟及房室环处心包，注意勿损伤冠状血管?手术过程中遇有心搏异常，出现心动过缓或室性早搏时，应暂停操作，找出原因或经处理后再继续剥离?手术过程中可在心脏表面以注射器滴洒稀释的利多卡因（1%～2%），以免创面干燥及降低心肌应激性?心包切除时应保留两侧膈神经及其伴行的血管?遇有心包粘连严重，不易找到解剖平面，或显露不满意时不可勉强剥离，或病人全身情况欠佳，不能继续耐受手术，但至少要争取解除心室及心尖部的束缚?对病程较长，心肌有萎缩，心搏无力，则不宜将心包剥离范围过广，以免术后发生急性心脏扩大，发生心力衰竭?可仅松解左?右心室表面，待心功能恢复后二次手术?完成松解后，应限制输液速度，并予强心利尿剂，将体内积聚的液体排出体外?若在体外循环下行心包剥脱术，在胸部正中切口显露后，分开两侧胸膜，先暴露升主动脉及右心房，分别插入动静脉导管?如果升主动脉游离困难，可经股动脉插入供血管，右房引流不满意时，可经肺动脉再插一引流管?血流降温至30～32℃再行心包剥离? 　　1.2.3.3术后处理 继术中监测，观察并记录动脉压?中心静脉压，脉搏，呼吸和尿量?应用洋地黄和利尿剂，并注意电解质平衡?术后初期控制输液量及输液速度，以防心脏过量负荷?按病情应用正性肌力药物和血管扩张剂，如多巴胺?硝普钠等?遇有低心排出量综合征经上述处理后无效时，可作主动脉球囊反搏? 　　1.3 疗效结果：治愈：症状消失，恢复正常生活，学习劳动?进步：症状明显改善，生活基本正常，可以轻体力劳动?无效：症状无改善或恶化? 　　2 结果 　　33例缩窄性心胞炎患者经手术治疗治愈26例，进步6例，无效1例?结核性心包为18例，慢性化脓怀心包炎7例，不明病因8例?