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头外伤护理查房 科别：脑外科 日期：2018/9/22 主持人：XX 责任护士：XX 考核人员：XX 参加人员：XX 患者姓名：XX 床号805-10 查房病例：头外伤 王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例头外伤病例，虽然头外伤意外发生的概率随着各种意外增多逐渐上升。随着交通与建筑事业的发展，头外伤的发生概率目前已占全身损伤的第二位，伤情与后果日益严重，死亡率逐渐升高，成为我科的常见病。 头外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害，因此任何头外伤都应十分重视，及早的发现，治疗，我们可以降低并发症，得到良好的预后。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士孙旭敏汇报简要病史。 二、查房步骤 （一）、听： 首先全体参加者来到护办室，听取责任护士孙旭敏汇报病史 简要病史： 患者于入院约2小时前驾驶摩托车时不慎跌倒，伤后倒地，意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，右侧外耳道流血。左侧上肢活动受限。无尿便失禁，无肢体抽搐。伤后患者家属急送至我院，经门诊检查头部CT示右颞硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，为进一步检查治疗，我科以“头部外伤”收入院。 当时存在护理问题有： 皮肤完整性受损，有感染的危险、 有压疮的危险、有坠床的危险，潜在并发症：清理呼吸道无效、，针对这几个护理问题护理上密切观查生命体征，如病情加重非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。 （三）、查 全体来到病房，由孙旭敏，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由孙旭敏携心电监护仪至患者床旁，并测体温：36.9摄氏度，脉搏56次/分，呼吸：20次/分，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.5:2.5毫米，对光反射灵敏，右上肢制动，左侧肢体及右下肢体活动自如，右耳耳漏，颜面部多处擦皮伤，右手背部一处擦皮伤，平卧位，禁食水，给予病员持续床旁生命体征监测及气垫床护理。责任护士孙旭敏汇报病情内容完整，对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定。1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2观查病查伤口及意识状态。参与者向患者家属体问：周妍问：护士有没有为病人做基础护理。患者家属回答：有。何欢问：如何为病人做基础护理？患者家属回答：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定期翻身拍背，并指导我如何为病人擦身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 （三）、全体回护办室后由责任护士孙旭敏提出该患者相关护理问题及措施： 1有感染的危险 相关因素：与开放性伤口有关， 预期目标：患者无发热，红肿感染症状发生。 护理措施：（1）严密观察生命体征 （2）定期护理清洁伤口 2有压疮的危险 相关因素：与肢体受限长期卧床有关 预期目标：皮肤无受损，发红 护理措施：定期翻身 ，按摩受压位置 3有坠床的危险 相关因素：与躁动有关 护理措施：勤观察患者，束缚带是否松 4潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生 护理措施：（1）保持呼吸道畅通：必须及时清理咽部呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效的吸氧，呼吸换气明显下降者，应采用机械辅助呼吸。 （2）翻身时予扣背，促进有效咳嗽 （3）如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧， 5潜在并发症：皮肤完整性受损 相关因素：与颅内损伤引起肢体功能障碍有关 护理目标：患者肢体活动改善 护理措施：1每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。 2可以用气垫减轻局部皮肤受压，增加舒适度。 3保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。 4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。 5补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性 6饮食忌辛辣、刺激性及易导致过敏食物，禁烟酒。 三、体问及分析 康静问：患者躁动 与头部受到外很多伤有关么？周妍说：根据导尿管导出的尿量可以排除是尿储留原因引起的躁动，患者无气管插管，无呼吸不畅等刺激原因引起躁动。周妍问：耳漏的非手术治疗包括？何欢答：一般采用头高30度患者侧卧位，同时注意清洁耳道，避免咳嗽，用力屏气，保持大便通畅，限制液体量，控制癫痫发作，甘露醇脱水，大约有85%的耳漏患者经1-2周的姑息治疗而获愈。 总护士长薛世杰提问：头外伤的并发症有哪些？何欢回答：第一是颅内出血