钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效及剖析.docVIP

钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效及剖析 　　【摘要】 目的总结经跟外侧延长入路结合X线监控下复位内固定治疗闭合性跟骨关节内骨折的手术方法和疗效。方法 2006年6月至2009年8月对18例12足有移位的闭合性跟骨关节内骨折行切开复位钢板内固定术,男8例,女2例;年龄21~56岁, 平均38岁。根据Sanders分型:Ⅱ型9足(ⅡA型5足、ⅡB3足、ⅡC1足),Ⅲ型3足(ⅢAB2足、ⅢAC1足)。受伤距手术时间5~10 d。结果 全部患者均获随访,随访时间12~18个月,平均15个月。平均骨折愈合时间为2.5个月。随访时疗效评定根据Maryland评分法:评分为89~100分,优9例,良1例。无一例发生骨折再移位及切口边缘坏死、皮肤愈合不良、血肿、深部感染等软组织并发症发生。 　　【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术 　　 　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占全身骨折的2%。其中85%~90%为关节内骨折。移位的跟骨关节内骨折采用保守治疗难于获得良好的复位和有效的固定,不利于早期功能锻炼,常发生骨折畸形愈合,后期常出现后跟部疼痛,行走困难而严重影响生活及工作。目前治疗多趋向手术治疗,2006年6月至2009年8月我们采用跟外侧延长L形切口片对18例22足跟骨骨折患者进行切开复位钢板内固定,取得了满意疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组18例22足,男12例12足,女6例10足;单足16例(其中左足9例,右足7例),双足3例;合并有胸腰椎骨折3例。年龄21~56岁, 平均38岁。损伤原因:高处坠落伤13例,车祸伤3例。损伤至手术时间为5~10 d,平均 7 d。术前均行影象学检查,根据Sanders分型:Ⅱ型3足,Ⅲ型14足,Ⅳ型5足。 　　1.2 手术方法 　　采用连续硬膜外麻醉,单侧骨折患者侧卧位,患肢在上;双侧骨折患者俯卧,双下肢外旋;大腿上止血带。采用外侧延长L形切口,切成全厚皮瓣,锐性剥离,在腓肠肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织向上掀起,用3枚克氏针分别插入距骨外侧突、外踝和骰骨,将克氏针弯曲牵开切口皮瓣,充分显露跟骨外侧面和距下关节,跟骰关节,可移去外侧壁骨块以观察后关节面塌陷情况。依次复位跟骨内侧壁,后关节面和外侧壁,用克氏针临时固定,X线透视确认复位满意后用钢板固定。至少有1枚螺钉拧向载距突方向以使复位固定更可靠。冲洗伤口,放置负压引流,皮瓣逐层缝合关闭切口。 　　1.3 术后处理 患肢抬高并行踝关节跖屈位石膏固定,术后常规应用抗生素7~10 d,拔除引流管后可进行前足“8”形运动和足趾、踝屈伸活动。切口应尽量保持伤口干燥,2～3周切口拆线。 10～12周后X线检查骨折愈合情况。3个月后开始部分负重,逐步至完全负重。 　　2 结果 　　本组22例中手术顺利,达到或接近解剖对位,固定牢靠。所有患者均获得随访,时间12~18个月,平均15个月。按Maryland评分法评价术后功能,平均94.5分。其中9例SandersⅡ型骨折均优,Ⅲ型骨折中优4例,良7例可3例。Ⅳ型良2例,可1例,差2例。术后有6足发生切口边缘坏死、皮肤愈合不良等软组织并发症,其中坏死部位均为L形拐角的近端顶点处。后期通过局部换药、皮瓣转移、红外线照射和高压氧治疗,最终伤口均愈合。术后其他并发症情况:腓肠神经损伤1足(4.5%);腓骨肌腱炎1足(4.5%);创伤性关节炎3足(13.6%)。 　　3 讨论 　　跟骨是足内、外侧纵弓及足外侧柱的重要部分,跟骨的正常形态是保证中后足关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件,也是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。距下关节是联系中后足与踝关节运动的中间环节,其后关节面面积最大,承受着大部分体重。研究表明[1],后关节面移位的跟骨骨折的手术治疗结果明显优于非手术治疗结果,后关节面的良好复位是手术治疗取得满意结果的关键。Rammelt等[2]主张后关节面骨块1 mm均应手术复位。跟骨中央三角是跟骨力学结构薄弱区,后关节面的塌陷骨折常发生于此。 　　 　　3.1 正确把握手术时机,对避免切口并发症很重要。骨折后软组织肿胀严重,而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。手术前可通过 “皱纹试验”来判断软组织能否耐受手术。俞光荣等[3]主张在肿胀明显消退后再进行手术,手术前将足置于轻度内翻跖屈位以保持跟骨短缩后皮肤张力,可避免发生皮肤挛缩而引起术后皮肤的相对缺损、创口缝合相对困难导致的创口愈合困难、裂开和感染等并发症。众多学者认为理想的手术时机应在伤后5～10 d左右。术前应劝吸烟患者戒烟,吸烟会影响皮瓣的血供,增加皮瓣坏死及感染的危险性。本组病例中有4例长期吸烟患者伤口未能一期愈合。 　　3.2 对有移位的跟骨关节内骨折进行切开复位钢板或螺钉内固定术时,在复位后的后