HFMEA在护理质量管理中的应用.ppt

（一）步骤 1—制定主题(选择一个流程) 进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,?值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。 （二）HFMEA 步骤 2 -组成小组? 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 成员需要具备哪些能力 HFMEA进行的时间表 需要哪些志愿或资源 目标 参与感 定期聚会 充分发言 不同意见的表达 交付任务的达成 HFMEA严重度分级 HFMEA严重度分级 1、针对造成失效模式的原因决定行动策略 排除 控制 接受 2、拟定排除或控制失效模式原因的行动方案 3、选定评估行动方案成效的测量方法或指标 4、选定负责执行的人员或部门 5、管理阶层是否统一该措施 行动方案的内涵 How :如何执行?目标为何?客观评价指标? When:执行时间表 Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人? Where:从哪里开始? How communicated:如何让该知道的人知道? 步骤二：组成团队 FMEA 编号 _____________ ? 开始日期 ______________ 完成日期 _____________ ? 小组成员 1.__________________ 4.______________________ ? 2.__________________ 5.______________________ ? 3.__________________ 6.______________________ ? 小组领导 ____________________________ ?? 是否所有受影响的区域都有代表参加? 是 / 不是 ? 是否团队成员代表不同层级和种类的知识? 是 / 不是 ? 谁负责纪录和保存纪录?____________________________ 案例 步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症 注射部位 准备 置入导管 1 2 3 4 5 6 准备用物 穿刺部位 护理 准备 施打者 导管辅助 装置使用 3A导管(或人工血管)的选择 3B注射部位选择 3C皮肤准备 案例 失效模式有高的危机值，可能是过程中最需要改善的部分。 失效模式有很低的危机值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑。 列出最需要改善的失效模式： 感染 静脉炎 导管移位或滑脱 外渗 堵塞 步骤四：执行危害分析 案例 步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害。 失效模式：导管感染 原因： 行动：洗手,照护套餐.. 案例 步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。 改变行动：新的导管照顾标准 对新的流程进行FMEA 修改流程直到最低危机值 FMEA P A D C 案例 步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来监测和追踪改善 导管感染Haz Score 16 12 8 4 案例 第四节 HFMEA的意义 FMEA强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。 成功的关键 领导者支持 选择合适的高风险流程 持续不断的改善 有效的信息管理 充分训练高品质的人员 第五节 HFMEA对护理工作的意义 1）现代护理工作迫切需要HFMEA 2）促进护士全面素质的提高 3）促进护理学科的发展 谢谢！ * HFMEA在护理质量管理中的应用 课程内容 第一节 案例分享 第二节 HFMEA的学习 第三节 HFMEA的步骤 第四节 HFMEA实战案例 第五节 HFMEA的意义 第六节 HFMEA对护理工作的意义 肝胆外科,一名肝癌介入后患者外出做ECG检查，陪检员未与护士交接班，在外出检查过程中，患者忽然主诉恶心、头晕，暂停检查返回病房，到达住院大楼一楼，恶心加剧，蹲在斜坡台面呕吐，呕吐过程突发晕厥，陪检人员（家属及助理护士），随即进行呼救，邻近的医护人员赶来帮忙，用平车送回肝胆外科并进行积极的对应抢救。 第一节 案例分享 第一节 案例分享 肝胆外科病区迅速建立RCA小组对其事件进行分析，并制定了《患者院内检查安全转运制度》、《患者院内检查安全转运流程》及《预约陪检交接表》。 医疗失效模式与效率分析( Hospital Care Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)是是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案