病历模板__腰椎间盘突出症.docVIP

WORD格式 专业资料.整理分享 姓 名: 黄祥能 出 生 地: 江苏盐城市 性 别: 男 常住地址: 盐城市迎宾北路52号 年 龄: 61 岁 工作单位: - 民 族: 汉族 入院时间: 2014-11-27 09:00 婚 姻: 已婚 记录时间: 2014-11-27 09:28 职 业: 退休 供 史 者: 本人（可靠） 发病节气: 小雪 主 诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。 有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。 既往史: 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。 婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史: 否认有家族性遗传病史。 望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧 。 体 格 检 查 T36.6℃ P64次/分 R19次/分 神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。 专 科 检 查 腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。 辅助检查: 2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎； 2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石； 2014-11-02 本院 心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。 初步诊断: 中医诊断:腰腿痛病 风寒湿痹证 项痹病 眩晕 心悸 中风 石淋 消渴 西医诊断:腰椎间盘突出症 颈椎病 高血压病3级极高危 心律失常 室性早搏 脑梗塞 肾结石 空腹血糖受损 主治医师 :签名 病 程 记 录 2014-11-27 09:36 黄祥能，男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-27 09:00经门诊收住入院。 病例特点: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、