科普惠农兴村计划-太原科学技术协会.DOCVIP

附件4： 农村科普示范基地推荐表 被推荐基地（盖章）： 填 表 人： 联系电话（区号+号码）： 所在地区： 省（自治区、直辖市） 市（市、区） 县（市、区） 填 表 说 明 1、本表要求纸质材料一式3份，同时报电子版本1份，统一使用4号楷体填写。 2、获得产品质量认证，应提交有关部门认证证书复印件。 3、“获得县级以上科普工作奖励”：是指获得县（处）级、地（厅）级、省（部）级单位颁发的农村科普工作方面的奖励，应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件1份。 一、基地基本情况 名 称 负责人 联系电话 （区号+号码） 联系人 联系电话 （区号+号码） 通讯地址 邮政编码 传真 （区号+号码） 电子邮件 基地网页 基地成立时间 主要创办单位 □农业局 □科技局 □乡政府 □科协 □农技协 □企业 □个人 □其他 □科协 □供销社 □其他 是否成立党组织 党员人数（人） 是否建立为农民提供科技服务的长效机制 如有，请简要表述 资金筹集方式 基地形态 占地面积（亩） 科普活动面积（平方米） 固定职