《一般核赔业务处理-立案处理》-精选课件.pptVIP

立案人需要查询既往赔案，以便知晓客户是否为第一次就本次出险申请索赔，这样免赔额的判断方能准确。 *  批量扫描的扫描时点 1） 批量扫描频率的最低要求为一天二次； 2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须同时满足如下要求： 立案人审验接收客户申请后四个工作小时内完成； 立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成； 3） 对某一赔案审核环节中的客户补充类单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成； 4） 对某一赔案查勘环节中的查勘获取单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成； 单次扫描的扫描时点 1） 单次扫描必须在完成对单证的审验接收，且录入单证信息后立即进行 2） 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须在立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成。 立案处理操作流程及要点 3.???扫描的要求 进入实际扫描操作前，所有单证必须按照分类标准进行分类处理 每类单证的最前面应放置印刷有该类单证条码的分割页（索赔文件签收清单有单独的条形码，不需用分割页处理） 除索赔文件签收清单在客户签收后需要回扫之外，所有系统输出的格式单证都不需要进行回扫 无论哪种来源的理赔单证，必须有专人专岗进行单证分类和扫描处理。 对于客户提供类的理赔单证，必须有专人进行签收审验，并将签收信息登记进入系统 对已经“上载”过的单证，如果发生错误扫描情况，应在单证删除后，及时进行单证补扫，纠正错误。 对尚未进行“上载”的单证，可以在原扫描环节中进行修改 扫描后单证必须符合影像质检要求。 立案处理操作流程及要点 （八）立案结论录入 进入“立案登记”界面，选择立案结论 。 请注意： 有三种立案结论可供选择，选择不同的结论，会有不同的后续操作 立案处理操作流程及要点 可能会取消“延迟立案”的结论 立案通过条件 索赔单证审验及校对核实系统数据后，如申请权利人或受托人提交的申请同时符合下列立案条件，则可以通过立案。 （1） ???出险人为保单明确载明的被保险标的； （2） ???出险事故属于保险责任中的事故类型性质； （3） ???出险事故在保险有效期内发生； （4） ???提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受托人； （5） ???索赔申请发生在保险法规定的时效内； （6） ???不存在明显导致保单成立无效的原因事实。 （7） ???按照保险合同规定，与出险事故对应的索赔文件提交齐全，且合法有效； 立案处理操作流程及要点 延迟立案条件 与申请权利人或其受托人提交的索赔申请，同时满足上述立案条件中的（1）至（6）项，但索赔文件尚未齐全，或不能全部符合合法有效的标准者。应出具“延迟立案”结论。 不予立案条件 （1） ??????????? 非保险合同所载明的保险标的； （2） ??????????? 不在有效保障期内； （3） ??????????? 不构成赔偿条件； （4） ??????????? 非保险责任内损失； （5） ??????????? 免除责任； （6） ??????????? 索赔单证不齐备或无效； （7） ??????????? 索赔人不具有索赔权； （8） ??????????? 尚未缴纳续期保费。 立案处理操作流程及要点 1.当选择了“延迟立案”时,界面中出现【打印补充单证通知书】按钮 2.当选择了“不予立案”时，界面中出现不予立案原因录入项，该项 为必录项并且为选择式录入，如下图所示： 选择不同的立案结论，会有不同的后续操作---- 立案处理操作流程及要点 3．当选择了“立案通过”时，界面中出现一些新的数据框及按钮，并要进行匹配并理算、保项的选择、预估金额的调整、案件标识的选择等操作,如下图所示： 立案处理操作流程及要点 （九）保险责任自动匹配并理算 如果事故日期在执行匹配并理算后有所修改，需要再次执行匹配并理算 遇到未成年人的身故赔案应留意保单累计保险金额，并及时告知客户保监会相关规定 系统菜单：点击匹配并理算 －点击确定 界面中显示出保险责任匹配计算结果数据，如下图： 第2步 确定 第1步 匹配并理算 提示：（九）-- （十三）操作需要在立案结论选择为“立案通过”时进行。 要点： 立案处理操作流程及要点 （十）查看单证计算信息 简述— 查看显示保险责任匹配计算产生的医疗费用数据 系统菜单— 理赔－立案登记－〔单证计算信息〕按钮 立案处理操作流程及要点 （十一）、保项结论录入 每个保单的保险责任自动