血流动力学不稳定时能否行EEN治疗？教材课程.ppt

* 血流动力学不稳定时能否行EEN治疗？ 徐州医学院附属医院 有关营养支持的临床指南均推荐危重患者入ICU24～48 h实施早期EN，但对血流动力学不稳定、肠道循环障碍的患者开始实施EN的时间及方式仍存在争议。因为肠道循环不良可能带来肠道缺血及肠黏膜损伤，使病情恶化，这就为该类患者的早期EN带来了挑战。如何应对挑战，思辨施治，才能使这部分患者从早期EN中真正获益? 目前，一些动物实验结果虽然支持血流动力学不稳定下EEN支持能明显改善胃肠道血流灌注及功能，但诸多问题尚未解决，如大多数研究给予EN时机均为早期液体复苏后，很少考虑血管活性药物因素的影响。 危重病人在血流动力学难以稳定的情况下，因生理需要，血流重新分布至大脑、心脏等重要器官，导致胃肠道血流减少，引起肠道循环病变，导致小肠绒毛功能障碍，细菌易位，从而影响营养物质吸收。复苏后的缺血再灌注损伤则会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，造成血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡。导致临床所见的EN不耐受，甚至肠缺血坏死。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流，导致全身血流重新分布，而心排量不会因此增加[1]。 [1]Cresci G, Cue J. The patient with circulatory shock: to feed or not to feed? Nutr Clin Pract,2008,23(5): 501-509. 病例简介 患者，王某，男，67岁。 主诉：反复咳嗽、咳痰伴体温升高20天 病史简介：既往有糖尿病病史，自服“二甲双胍”，血糖控制欠佳。 入室查体：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO2 87%。意识、瞳孔、心肺、腹部（-）。体重：60Kg。 辅助检查 血常规 WBC 20.9×109/L，NE% 94.6%，淋巴细胞计数0.3×109/L，HGB185g/L，PLT 65×109/L 尿常规 尿WBC正常范围，红细胞正常，形态均一。 急诊生化 AST20U/L，ALT 14U/L，CREA41umol/L，UREA 5.29mmol/L。HGB20.7g/L,前白蛋白：0.12g/L.LDH 502U/L，CK 40U/L，BNP1500pg/ml，TN10.10ug/L 凝血功能 PT 16.3sec， APTT 41.4sec 胸片 下叶示巨大空洞，洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，欠光滑，内可见气液平，大小93mm*90mm，边界不清，周围肺组织内示片状稍高密度影。另两肺多发结节影，斑片影及索条影，较大结节位于右肺上叶前段。气管及两侧主支气管通畅。心影不大。纵隔内未见明显增大淋巴结。右侧少量胸腔积液。 血气分析全套 PH 7.15 PCO2 34mmHg PO2 76mmHg HCO3- 21.4mmol/L BE（B）-10.3mmol/L GLU 14.3mmol/L LAC 9.4mmol/L K+3.6mmol/L Na+139mmol/L Ca++1.09mmol/L SO2c 90% Hct 57% THbc 200g/L 入院诊断 肺脓肿 感染性休克 治疗方案 相应药物 疗效 积极液体复苏 羟乙基500ml+生理盐水1000ml+聚明胶肽500ml 血压较前回升 加强抗感染 美罗培南2.0 q8h+万古霉素0.5 q12h 体温较前下降至38.3℃ 稳定循环 去甲肾上腺素2.00μg/kg/min BP75-95/34-54mmHg 维持内环境稳定 纠酸、调整电解质紊乱 保护重要脏器功能 血必净+前列地尔+氯汀诺+奥美拉唑+乌司他丁等 待复查结果回示 营养支持 氨基酸、脂肪乳、白蛋白30g 其他 痰、血、尿培养，CVP、尿量监测，胸部X线、肿瘤标记物 入院当日 各生命体征 T 38.0℃-38.4℃ P 107次/分-123次/分 BR 15-20次/分 BP 84-96/37-48mmHg （去甲肾1.34-1.10ug/kg/min） 营养指标 HGB24.7g/L,前白蛋白0.13g/L，淋巴细胞计数0.7×109/L。 重要脏器功能指标 WBC 17.3×109/L，NE% 90.6%，AST23U/L，ALT 16U/L，CREA47umol/L，UREA 7.40mmol/L；LDH 447U/L，CK 43U/L，BNP1254pg/ml，TN1 0.10ug/L 重要体征 病人神志较前改善，双肺听诊湿罗音较前减少，无腹胀、腹泻。 医嘱调整 插胃管，鼻饲肠内营养液500ml，30ml每小时，同时予促胃肠动力药物 莫沙必利10mg q12h；根据循环情况调整血管活性药物剂量 入院第2天 各生命体征