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液压电梯年度自检报告文件.doc
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液压电梯年度自检报告
注册代码:
单位内编号:
使用单位名称:
维护保养单位名称:
填写日期: 年 月 日
说 明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSG T7004-2012,含第1号修改单和第2号修改单)中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。
2、本报告适用于液压电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字,不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写,也可使用计算机出具,但不得使用铅笔、圆珠笔填写,不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线,在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据,无数据要求的,可填写“符合”或“不符合”;若无此项目时,填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”(表示无此项)等单项结论。必要时,相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理。
6、本报告中的结论是对被检液压电梯安全状况的综合评定,如全部项目均合格,则自检报告的结论为“合格”;当存在不合格项时,应判定为“不合格”。
7、本报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》,检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验,检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份,其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
液压电梯年度自检报告
设备品种
型 号
产品编号
制造日期
制造单位名称
使用单位名称
使用单位代码
单位内编号
维保单位许可证明文件编号
注册代码
设备使用地点
安全管理人员
改造日期
改造单位名称
维护保养单位名称
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
上行 m/s
下行 m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
油缸数量
顶升型式
使用单位应急救援电话
维保单位应急救援电话
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSG T7004-2012,含第1号修改单和第2号修改单)
主要仪器设备
自检结论
质检员签字: 维保人员签字:
维修保养单位(盖章): 使用单位电梯
技术负责人审核签字: 安全管理人员(签字):
年 月 日 年 月 日
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
结论
1
1技术资料
1.4
使用
资料
使用单位提供了以下资料:
(1)使用登记资料,内容与实物相符;
(2)安全技术档案,至少包括:
①制造资料:制造许可证明文件;整机型式试验证书;产品质量证明文件;安全保护装置和主要部件的型式试验证书;高压软管的产品质量证明文件、限速器和渐进式安全钳的调试证书,破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表;电气原理图;液压系统原理图;安装使用维护说明书。
②安装资料:安装许可证明文件和安装告知书;施工方案;机房、井道的布置图或者土建工程勘测图;施工过程记录和自检报告;变更设计证明文件(如安装中变更设计时);安装质量证明文件。
③改造或者大修资料(若有):改造或者维修许可证明文件和改造或者重大修理告知书;改造或者重大修理的清单以及施工方案;加装或更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表(如发生更换);IC卡系统的加装方案、产品质量证明文件、安装使用维护说明书;施工过程记录和自检报告;改造或重大修理质量证明文件。
以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记
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