护理文件质控教案.pptxVIP

护理文件组第一季度 质控情况 体温单主要存在的问题 1新入院患者漏建体温单，漏录体重 2 4/日生命体征，如体温超过37°5 （ICU转出，）次日手术患者 主要存在漏录 3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转出 存在不入时间只有数字 4漏录术日 5体温大于等于38°5未物理降温 6血压 特级护理，一级护理，每日两次。 体温单主要存在的问题 二级护理，每周一次 存在多录和少录问题 7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录 8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸 特护单主要存在的问题 1记录有错别字，包括姓名、药名 2续页页码错误 3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如机械排痰，翻身拍背 吸痰 4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实际不相符。 生命体征单主要存在的问题 1时间录入错误，如现在是2018年4月记录是2018年1月。 2名字错误，如杜平海→杨平海，付风弟→付风第 3病人转床文件夹床号未改 ADL主要存在的问题 1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号漏“0” 2记录内容有涂改 医嘱处理主要存在的问题 1未按时审核，分解，执行确认医嘱。 2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且按常规正确医嘱执行 3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题是漏露或者双签字 4输血医嘱未双签字 鱼骨图分析 人 环境 材料 其他 记录人 未按正确参考标准 未按正确工作流程 办公未及时处理转抄医嘱 病人多重 接班人员未查看清楚 各种原因导致被打断 夜间工作难以集中注意力 小治疗多 过于自信 医生下医嘱嘴急手慢 未上终端设施不能及时收到确认医嘱 参考标准不清楚 电脑少想录没电脑 有电脑忘了 记录用笔不畅或太畅 急于完成工作 本班未查看 下班未查看 态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任 工作未按流程漏项 为什么护理文件老是出错 谢谢大家 2