产科麻醉若干临床问题与防治.ppt

产科麻醉若干临床问题及防治 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 武庆平 产科－医疗高风险科室 2000年每10万个活产中产妇死亡率（个） 麻醉－医疗高风险科室 只有小手术！！ 没有小麻醉！！ 美国麻醉医师被诉讼的风险 产科＋麻醉 风险大 1＋1=? 产科麻醉风险在于 1、产科病人的生理改变增加了风险 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3、产科麻醉病人常伴有合并症 4 、产科本身的特点以及医务人员的误区 最大的风险－没有意识到风险的存在 二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率 产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍 1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000 2004年中国剖宫产情况： 总人数：13亿* ;出生率 12.29‰* ; 出生人数：1598万 剖宫产比例： 农村占总人口57%, 剖宫产率25% 城市占总人口43%, 医院剖宫产率在40% 总剖宫产手术:500万 农村剖宫产手术227万 城市 275万例 2004年约500万的剖宫产手术在中国发生 2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加 保守估计：2010年中国剖宫产手术量为500万，无痛分娩需求量在增加(不包括计划生育手术） 产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位 各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低 产科麻醉临床问题和防治 麻醉选择：可以选择全麻吗？ 麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断 对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻 在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择 全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸 其他的问题如新生儿呼吸抑制，子宫收缩的抑制等 以上可通过良好的麻醉管理来有效地预防 全身麻醉管理的措施 术前给予抗酸药制剂 产妇采用子宫左倾位（左侧15-30度倾斜），诱导前充分供氧 准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械 尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导 诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响 助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉 麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气 胎儿取出后，立即加深麻醉 病人完全清醒后拔管 血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？ 摘自《米勒麻醉学》 血小板＜5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血) 妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态 妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强 健康产妇发生低血小板计数的机率接近8％，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 血小板计数稳定维持在5×109／L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同 摘自美国产科麻醉指南和《米勒麻醉学》 大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想 目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定 产科低血压处理：选用麻黄素 or 去氧肾上腺素或甲氧明？ 应对低血压的措施 母体低血压预防和治疗－体位 Aortocaval Syndrome（仰卧位低血压综合征 ） Left Uterine Displacement (LUD) Displaces weight off IVC 15% respond to RUD Place immediately following induction 剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可能对脐带血的PH影响更大，苯肾上腺素可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾上腺素可能更合适 术前禁食禁饮及误吸的预防 呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇静药物过量，以及椎管内麻醉阻滞范围过广 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母亲和胎儿造成致命后果，故必须重视预防 麻醉前严格禁食至少6～8小时有一定预防功效 1．清饮料-----择期剖宫产时可以允许在麻醉前2小时摄入