疼痛科病理.docVIP

疼痛科病理32015年04月08日12时45分 首次病程记录 王某，男，73岁，以左踝关节疼痛40年余，腰部疼痛5年余。为主诉入院。1.老年男性，平素体质一般；2.40年前因打篮球扭伤引起左踝关节间断性疼痛不适，左踝关节旋转时疼痛较重，休息后减轻，活动及劳累后左踝关节疼痛较重，自行给予左踝关节按摩，疼痛稍好转。平时给予左踝关节热敷，效果一般，曾于郑州市某医院给予药物热敷及理疗，效果欠佳。5年前无明显诱因出现间断性腰部疼痛，不伴双下肢疼痛、无力、麻木，不伴腹痛、腹泻，不伴恶心、呕吐，白天活动时疼痛较重，自行按摩腰部后症状稍缓解，症状发作时无任何体位可缓解疼痛，久站久坐后腰部酸困疼痛症状加重，腰部轻微活动后症状可减轻，未行任何治疗。 现为求进一步治疗遂来我院门诊以1.腰椎间盘突出症？2.左踝关节炎？3.左踝侧副韧带损伤？为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化；3.T：36.3℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位。神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。头颅大小形态正常，毛发润泽，分布均匀。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。听力正常，外耳道无浓性分泌物。耳廓、乳突区无压痛。鼻腔通