湖北国产涉及饮用水卫生安全.DOCVIP

湖北省国产涉及饮用水卫生安全 产品卫生许可申请表 申请单位 申请日期 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 写 注 意 事 项 1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。 3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 4、生产企业名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。 5、本表用于：《涉及饮用水卫生安全产品分类目录2011版》范围内的产品。 6、.填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及国家卫生计生委《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可规定》。 产品名称 产品类别 产品规格或型号 申请单位 申请单位地址 实际生产企业 实际生产企业地址 卫生许可证号 职工总数 法定代表人 邮编 从业人数 联 系 人 手机 固定电话 申请类别 □ 新证 □ 延续 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 新证须提交的送审材料（一式4份, 请在所提供资料前的□内打“√”）： □1、《湖北省国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表》； □2、综合监督执法机构出具的生产能力审核意见（含审核材料）(原件）； □3、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）； □4、封样样品一件（大型水质处理器提交产品照片）； □5、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。 延续须提交的送审材料（一式2份, 请在所提供资料前的□内打“√”）： □1、《湖北省国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表》； □2、卫生许可批件原件 □3、近一年内省级综合监督执法机构出具的生产能力审核监督意见（含审核材料）(原件）； □4、近一年内检验机构出具的卫生安全性检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；大型水质处理器提交总体性能检验报告；消毒剂和消毒设备提交卫生安全性检验、总体性能检验、消毒效果检验、有效成份含量及稳定性试验报告。 产品技术信息 【产品说明】 【主要成份或部件】 【使用范围】 【注意事项】 湖北省国产涉及饮用水卫生安全 产品卫生许可申请表 （示范文稿） 申请单位 湖北****科技有限公司 申请日期 2015年1月6日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 填 写 注 意 事 项 1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。 3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 4、生产企业名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。 5、本表用于：《涉及饮用水卫生安全产品分类目录2011版》范围内的产品。 6、.填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及国家卫生计生委《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可规定》。 产品名称 ***牌冷热水用聚丙烯（PP-R）管材 产品类别 输配水设备 产品规格或型号 Dn20mm-110mm 申请单位 湖北*****科技有限公司 申请单位地址 湖北省**市**区**路**号 实际生产企业 湖北*****科技有限公司 实际生产企业地址 湖北省**市**区**路**号 卫生许可证号 鄂卫水字（ ）第 号 职工总数 ***人 法定代表人 王某 邮编 从业人数 ***人 联 系 人 李某 手机 固定电话 申请类别 □新证 □ 延续 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 新证须提交的送审材料（一式4份, 请在所提供资料前的□内打“√”）： □1、《湖北省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表》； □2、综合监督执法机构出具的生产能力审核意见（