济宁市工程技术研究中心建设4.docVIP

PAGE PAGE 16 济宁市工程技术研究中心建设 验收申请表 （ 表 样 ） 中心名称： 依托单位： （盖章） 主管部门： 填表日期： 济宁市科学技术局 二○一六年制  填表说明 1、填表用语要简洁明了，数据准确详实。 2、各种数据的统计时间为建设任务书执行期间。 3、表格中空白如果不够，可以扩充或加页。 4、表格内栏目不得空缺，如果没有，请填“无”。 5、本表须经申请单位负责人签字,并加盖公章,否则无效。 一、基本数据表 （一）中心概况（表1） 中心名称： 依托单位： 联 系 人 电话/传真 手机 电子邮件 通讯地址 邮编 中心主任情况 姓 名 身份证号 职称 最高学历 任职时间 电话 中心主任简 介 中心技术研究方向简 介 （二）人员情况 1、领导班子（表2） 姓名 性别 年龄 专业特长 职务 职称 工作单位 主任 成员 2、管理委员会（理事会或董事会）（表3） 姓 名 性 别 年 龄 职务/职称 工作单位 主任 委员 3、专家指导委员会（表4） 姓 名 性 别 年 龄 专 业 职务/职称 工作单位 主任 委员 注：如系外国专家委员，请填明中英文姓名、单位等信息。 4、各部门负责人（表5） 姓名 性别 年龄 职称 工作部门及职务 备注 5、固定人员构成表（表6） 中心计划 到位人数 中心现有 实际人数 现有人员按工作性质分类 从事工程技术研究开发人员 现有人员按资历分类 学位 博 士 硕 士 工程技术设计人员 学历 研究生 大 学 科技管理人员 大 专 其 它 从事生产、经营、科技推广服务人员 专业技术职务（称） 高 级 中 级 其他人员 技 术 人 员 其 他 6、中心签约人员名单（表7） 序号 姓名 身份证号 学历 职称 职务 工作性质 参加本中心工作时间 备注 注：1. 签约人员指统计年度截止期前在中心从事科学研究、技术开发和管理等工作，并在中心领取报酬的人员。 2．工作性质指（1）研究人员（2）技术人员（3）管理人员（4）其他。 3. 学术带头人、新增人员需在备注中说明。 4. 学术带头人指院士、国家百千万人才、国务院或省政府津贴专家、国家级计划项目负责人、泰山学者、省重大科技专项首席专家。 7、引进客座人员情况（表8） 姓名 工作单位 专业 学历 职称 工作量 研究内容与成效 注：1.客座人员指来中心从事合作研究一个月以上的人员。 2.工作量指统计年度的12月 （三）项目情况 1、承担计划项目情况（表9） 序号 项目名称 下达单位 起止时 间 完成形式 完成情 况 合同经费 （万元） 注：1.完成形式指：a独立完成；b以中心为主；c为合作者之一；d为一般参加者。 2.完成情况指：1.提前；2.按计划；3.延期；4.停顿；5.终止。 2、开放合作项目情况（表10） 序号 项目名称 合作单位 合作方式 总经费（万元） 起 止 时 间 项目进展阶段 注：1.开放合作项目指：a中心与外单位合作研究的项目；b对外提供研究条件或经费的项目。 2.合作方式指a共同研究；b委托生产加工；c咨询服务；d其他。 3、承接及自主开发项目情况（表11） 序号 项目名称 委托单位 总经费 （万元） 起止 时间 项目进展阶段 4、工程化项目辐射推广情况（表12） 序号 项目名称 辐射推广企业名称 转移 方式 形成的规模与销售额 技术收入 （万元） （四）研究成果情况 1、获奖成果情况（表13） 序号 获奖成果名称 授奖部门 完成 形式 获奖时间 中心完成者及排序 注：完成形式指：a独立完成；b以中心为主；c为合作者之一；d为一般参加者。 2、获得其他成果情况（表14） 序号 成果名称 组织鉴定或验收部门 成果水平 完成形式及时间 注：成果水平指：a国际领先；b国际先进；c国内领先；d国内先进；e 其它。 （五）知识产权情况 1、制定颁布的标准或规范（表15） 序号 标准或规范名称 类别 完成形式 发布时间 注：1.类别：①国家标准 ②行业标准 ③地方标准 ④企业标准； 2.完成形式：a独立完成 b以中心为主 c为合作者之一 d为一般参加者。 2、受理或授权专利情况（表16） 序号 专利名称 专利种类 申请时间 授权时间 专利号 注：1. 专利类型分为:发明专利、实用新型、外观设计； 2. 若既有实用新型,又有发明专利，则填报发明专利； 3．同一内容国内外专利不重复统计。 3、具有知识产权意义的认证情况（表17） 序号 名称 认定证书名称/编号 认定机构 认定时间 注：具有知识产权意义